Hence ، نورون هايي كه تاكيد بر شروع محرك جديد در محيط توسط افزايش قابل ملاحظه اي در فايرينگ ريت خودشان را بوسيله شيب تند كاهش فايرينگ ريت خودشان زير مقدار خودبخودي را نشان ميدهد.مدتي بعد از واكنش صدا مدت زمان كه spike خودبخودي كاهش پيدا ميكند به خاصيت مهم ديگري هم مربوط ميشود. در طول دوره اي كه ممكن است قیمت سمعک 200 ميلي ثانيه طول بكشد ميزان واكنش (rate response) به صداي دوم كاهش خواهد يافت(Smith 1977) 
بنابراين واكنش نورون به محرك داده شده ممكن است توسط واكن به محرك قبلي تحت تاثير قرار بگيرد. بخصوص اگر اولين محرك واكنش بزرگ خارج كند. اين forward masking همتايي در مرحله دريافتي دارد ، مانند انكه صداي دريافتي ممكن است توانايي كشف صداي بعدي را كاهش دهد.
نمودارهاي ساخته شده به ما كمك ميكنند كه افزايش spike rate را كه احتمالا به كار گرفته شده تا به مغز بگويد كه محرك اراه شده است را توصيف كنيم. براي تسهيل كردن مطالعات خود در مورد spike rate و الگوها بوسيله دغعات زياد ارائه صداي يكسان فريب ميدهيم. هنوز در دنياي واقعي صداهايي كه ممكن است براي بقا بحراني و مخرب باشند معمولا به طور راحتي تكرار نميشوند.
مغز اين مسئله را بوسيله ي حشو حل ميكند. نورون هاي زيادي به صورت دسته جمعي هستند تا بهترين حدس و تخمين سريع را به عنوان ماهيت محرك واگذار كنند. بنابراين مغز نوعي از PSTH از فعاليت بسياري از نورون ها از سيگنال محرك دنياي واقعي ارائه شده را هدايت ميكند.

استفاده از انبارها براي محاسبه ي spikeها در آزمايشگاه تنها به مجمعي كه ممكن است جنبه هاي فرآيند كد كردن عصبي را بگيرد اختصاص دارد. اندازه انبار حتما نتايج را فشرده خواهد كرد. براي هر خصوصيت واكنش ما آرزو ميكنيم كه كشف كنيم ، انبار مطلوب وجود خواهد داشت.

اگر پهناي انبار بسيار كوچك باشد دو spike هم با دوره كمون و نهفتگي يكسان پيدا نخواهد شد. نمودار واقعا مسطح ميشود زيرا هيچ انباري حاوي بيش از يك spike نيست. در مفرط ديگر اگ پهناي انبار 100 ميلي ثانيه باشد ما قادر نخواهيم بود كه تطابق rate را كشف كنيم يا جزئياتي از PSTH را بيابيم.

در تصوير 11-7 نورون هايي با صداي منقطع بلند مناسب در فركانس ويژه خودشان ارائه ، در حالي كه فاز محرك ثابت نگه داشته شده است. براي نورون هايي با فركانس ويژه پايين(low – CF) (تصوير 11-7ستون چپ را نگاه كنيد) ما انتظار داريم كه قفل فازي اتفاق بيافتد اما در PSTHها قابل ديدن نيست. بخاطر اين است كه پهناي انبار جند ميلي ثانيه - بسيار بلندتر از دوره محرك است.

براي مشاهده قفل فازي ما بايد پهناي انبار رابسيار كوتاه تر از دوره محرك بكار ببريم. علاوه بر اين كلا روش هاي متفاوت استفاده ميشود.

 مثال هايي از هردو نمودارهاي دوره اي

(period histograms) و نمودارهاي (interval histograms) مطلوب براي چهار نورون با استفاده از فركانس هاي تحريك

0.5 , 1.0 , 2.0 & 4.0 kHz را نشان ميدهد.(هرچند براي لحظه اي گراف رد ميشود).

از آنجايي كه ممكن است اشاره به هم پاشيدگي وبازسازي پروتئين هاي معيوب كند.انبوهي  از بخش موئي سلول هاي مودار ودگرديسي صفحه ي پوست مانند مي تواند بفهماند،پيشنهاد داده اندكه سلول هاي مويي غير اصلي براي زمان كوتاهي سمعک (گاهي اوقات) زنده بمانند.تمام اعضاي كورتي ،سلول ها با تيره شدن نوكلئوتيد وسيتوپلاسم مي توانند مشاهده شوند اسيد نوكلئوتيد سلول ها نشان مي دهد كه بعد از مرگشان صوت آنها ادامه دارد،يا آيا با آسيب سلول محافظ مي تواند فقدان سلول هاي مويي را افزايش دهد.

در ميان سلول هاي حلزوني كه مي توانند جايگزين شوند،محدوديت وجود دارد.بيشتر سلول هاي حسي توانايي جايگزيني رادارند،شامل گيرنده ي حس بويايي ،جوانه ي چشايي،مكان گيرنده هادر پوست،وحتي سلول هاي مويي دهليزي(در سال 1993.goldstein.forge&corwin.warchol.lambert)

باوجود اين ،بدون حلزون ،جايگزيني سلولي(ترميم سلولي)براي فيبروسيت هايعرض تيغه و بعضي از سلول هاي نوار عروقي محدوديت ايجاد مي شود.هنوز اين كاهش در تعداد سلول ها با افزايش سن،همانند سلول هايي هستند كه در زمان خود وظيفه ي خاصي انجام مي دادندو نخستين ارائه در تعدادهاي بيشتر از نياز ،همانطور كه گيجي نسبتاٌكم ممكن است ثر كمتري روي شنوايي فرد داشته باشد.

دسته بندي پيرگوشي

پيرگوشي فقط يك نوع مستقل نمي باشد انواع زيادي دارد.روش تقسيم كردن پيرگوشي دريكي از اين راه ها كه تشخيص وپيش بيني مقياس بيماري كه داراي اثر باقيمانده در يك بخش مي باشد است،وبه موجب افزايش جلوگيري از آن و درمان آن،پژوهشگران ومتخصصين باليني به طابق تقسيم كدن هريك از اين دو به نقش يا طرح ساخته شدن با الگوي ممكن علت يا الگوي آسيب شناسي بافتي پرداخته اندو رسيده اند.

دسته بندي دلايل پيرگوشي

تلاش ها براي تقسيم كردن پيرگوشي به چندين مولفه ي به هم پيوسته ي محيطي انجام شده است،علاوه بر اين يك فرض (خالص)براي اجزاي سالخوردگي(نظر whllottدر سال 1991).عوامل خطر محيطي براي پيرگوشي  ممكن است شامل در معرض صداهاي شديد(بلند)قرار گرفتن،سم دارويي،به واسطه ي شغل خود در معرض گازهاي سمي قرار گرفتن و حلال ها،استعمال دخانيات،ضربه به سر،افزايش سطح چربي هاي خون،تحت تنش وفشار بالا قرار گرفتن وبيماري هاي قلبي.

همه ي اين دلايلي كه گفته شد ممكن است جراحت وصدمه به سلول هاي حسي رابالا ببرد،هريك از اين دو يعني ضربه ي مستقيم ،فشارهاي متابوليكي ،يا اثراتي شبيه كم خوني ،از آن جا يا كه بيشترين (اكثريت)پيرگوشي هاي مشاهده شده به وسيله ي بعضي از مكانيسم هاي غير قابل پيش بيني به شكلي ديگر صرفاٌبراي يافتن كاهش شنوايي مي باشد.مطابق بر اين نظريه عامل هاي ژنتيكي كه احتمال پير گوشي را بالا مي برند شامل فلج كردن بافت سلولي دفاعي وفرآيندهاي ترميمي بافت هاي سلولي مي باشد.بعضي از عامل هاي خطرناك (مانند،بيماري هاي قلبي ،تنش هاي بالا)

منعكس كننده ي شرايط داخلي هستند،مستقيماٌهردو اثرات محيطي هستند.تاكنون،اين دلايل گفته شده ممكن است انعكاس يا بازتاب شرايط محيطي باشد(مانند،الل هايي كه تحت تاثير عادت هاي غذايي هستند)وژنتيك(مانندالل هايي كه تحت تاثير چربي ها يا متابوليسم هاي كلسترول هستند).زيرا يك تنش آزاد محيطي نمي تواند به صورت آزمايشي(تجربي) انجام شود،وجود يك(خالص)اجزاي قديمي (مسن) در حلزون بدون نقش و هدف  و سرگردان مي باشد.

16یک الکترود نواری ارتباطی تنها (چپ) و الکترود  Cueva C (راست)که می تواند مستقیما روی عصب 8 بدنبال تماس جراحی به منظور ثبت AN-CAP قرار داده شود.

اگر يك روش كرانيال داخلي لازم است، الكترود صفحه اي ( يا صفحه ي الكترود ) ممكن است بين كف سمعک كانال شنوايي داخلي و عصب كوكلئار خارج از دورا قرار بگيرد، همانطور كه توسط Roberson توصيف شد.

Moller نيز يادآوري كرد كه يك الكترود فيتيله اي كوچك ( كه در اندازه با الكترود صفحه اي مطابق است ) مي تواند در گوشه ي خارجي بطن چهارم براي انجام مانيتورينگ ميدان قرار داده شود ،اگر تومور  CAP  به اندازه اي است كه نتوان الكترود را روي عصب شنوايي قرار داد.

ثبت مستقيم ساقه ي مغز طوري توصيف شده است كه در آن الكترود ثبت به يك رتراكتور متصل مي شود كه دراتصال مغزي مخچه اي قرار داده شده است. عقيده براين است كه ABR  ثبت شده با استفاده از اين تكنيك 10 با از نظر دامنه  بزرگتر است نسبت به آن هايي كه با استفاده از روش هاي مرسوم ثبت مي شوند وتنها 5 تا 15 ثانيه براي معدل گيري زمان مي برد. دامنه ي بزرگتر و زمان ثبت كوتاه تر مزاياي بالقوه در مانيتورينگ  حين عمل دارند. اين روش ، مانيتوركردن ABR ها با مورفولوژي ضعيف را ممكن مي سازد ، تفسیر تغييرات دامنه ي ABR  را بالا مي برد وبه روز كردن نتايج  مانيتورينگ را بهبود مي بخشد.

تقويت و فيلتر كردن

تقويت كننده بيولوژيك كه در اتاق عمل استفاده مي شود بايد استاندارد هاي محكم تری نسبت سمعک به آنهايي كه در كلنيك استفاده مي شوند،داشته باشند. آن ها بايد به صورت بصري براي حذف كردن احتمال برق گرفتگي بيمار جدا شوند. تقويت كننده ها بايد به طور استثنايي يك بهبودی سريع از اشباع (saturation)  بعد از يك زياده كاري الكتريكي داشته باشند.electrocautery با هر دوي واحد هاي حرارتي تك قطبي و دو قطبي باعث مي شود كه يك آمپلي فاير اشباع يا زياده كاري الكتريكي كند. در طول اين وضعيت، تقويت كننده هيچ خروجي توليد نمي كند و به صورت اطمينان بخش فعاليت هاي الكتروفيزيولوژيك را بر نمي گرداند ( تكرار نمي كند ) .

  زمانهای بهبودي پيش تقويت كننده هاي بيولوژيك رنجي از ms هاي كمي تا چندين دقيقه دارد. مانيتورينگ نمي تواند در طول زماني كه آمپلي فاير مسدود (بلاك ) باقی مي ماند، پيش برود.

برخي سازندگان مشخصاتي را براي زمان بهبود تقويت كننده مي دهند، اما اغلب اوقات، سيستم تحت شرايط عملي در اتاق جراحي تست شده است. به همين دليل و بسياري دلايل ديگر تست كردن يك سيستم مانيتورينگ پتانسيل برانگيخته در اتاق ( هاي ) جراحي كه در آن استفاده خواهد شد، قبل از خريدن آن، مهم است. تقويت كننده هاي بيولوژيك هم چنين سيگنال وارد شده را فيلتر مي كند. كشف سيگنال افزايش مي يابد،هنگامي كه فعاليت غير مرتبط با سيگنال مورد نظر كاهش مي يابد.

ABR   طيفي از انرژي از 50HZ   تا  1000HZ  دارد، به هر حال در كار كلينيكي، اجزاي فركانسي پايين تر زير 100 هستند، كه اغلب استفاده از فيلترينگ  High – pass كاهش مي يابد. اين به طور نمايشی دخالت 60HZ  ، را بدون تنزل دادن شكل موج  ABR  ، كاهش مي دهد. ارزش هاي CUT OFF   فيلتر  High- pass  و  Low pass   100HZ  و 2000HZ  به ترتيب ، براي مانيتورينگ حين عمل مناسب و كافي هستند. شيب فيلتر High- pass  بايد 6dB / octave   باشد. شيب فيلتر  Low pass ممكن است تند تر باشد ، بالاي 24dB/ octive  . فيلترينگ ديجيتال تغيير فاز صفر توسط moller  توصيف شده است و مي تواند شكل امواج را بلند كند. متاسفانه اين در بيشتر سيستم هاي موجودبه صورت تجاري ، در دسترس نيستند.

تقويت كننده بيولوژيكال بايد قابليت هاي Rejection   رايج استثنايي (120db) براي كمك به كاهش نويز الكتريكي رقابتي يافت شده در اتاق عمل داشته باشند. امپدانس ورودي آمپلي فاير بالا باشد ( 100MΩ)  و آمپلي فاير بايد قادر باشد تا بالاي انحراف +-1V  جريان مستقيم  (DC)   راقبل از اشباع شدن تحمل كند. اين خصوصيات مكانيكي كشف سيگنال را بهبود خواهند بخشيد و احتمال خطا در فرايند تقويت را كاهش مي دهند.

بهره ي آمپلي فاير بايد در بالاترين سطح ممكن قرار داده شود كه Artifact rejection   پيوسته در طول ثبت نرمال توليد نخواهد كرد. اين ممكن است براي هر نوع از فعاليت عصبي ثبت شده تفاوت داشته باشد.  ABR كوچكترين سيگنال است و به بالاترين بهره نياز دارد. فعاليت AN-CAP بسيار بزرگ است به طوري كه اغلب به صورت غير معدل گيري شده، فعاليت EEG  قابل مشاهده است.براي پيشگيري از زياد بار كردن ( بار اضافي ) آمپلي فاير و برش قلعه ي پاسخ ، يك بهره ي پايين تر ممكن است نياز باشد. اگر بيمار يك كم شنوايي از قبل داشته باشد، دامنه ي پاسخ ها ممكن است كاهش يابد كم شنوايي ممكن است دامنه ي ABR را بيشتر از ECOG كاهش دهد، وبنابراين بهره (gain)  آمپلي فاير بايد به صورت مطابق تنظيم شود.

یک راه کلی تر در نظر گرفتن نورون های حلزون به عنوان فیلتر مربوط به وضوح فرکانس است و یا چگونه در فرکانس نزدیک دو محرک می تواند باشد و هر دو قابل تشخیص است.سایکو اکوستین ها به مدت طولانی وجود تا حد زیادی مستقل از کانال های فرکانس ادراکی را به عنوان گروه های حساس می شناختند(Zwicker, Flottorp, & Stevens,1957). محرک درگیر گروه های حساس مختلف به اسانی قابل تشخیص اند و تعامل کمی را نشان می دهند.

بیان شده که درصد فرکانس مرکز، در عرض حدود %30 تا %40 در فرکانس های کم و کلیک در فرکانس های بالا تا حدود %20 متفاوت است ، اگرچه این به شدت و چگونگی اندازه گیری آن بستگی دارد. (Moore;1989 را ببینید). این برای درصد پهنای باند با نورون ها منطقی است.این اختلاف را می توان با در نظر گرفتن این موارد توضیح داد: 1)بطور تجربی تعیین منحنی کوک عصبی صرفا منعکس کننده کوک فرکانس واقعی است.

2)روش معمول برای براورد باند بحرانی منجر به سرکوب می شود ، به طوری که مناطق سرکوب براورد می شوند.

به طور خلاصه ، تا حد زیادی تنظیم فرکانس در حاشیه ایجاد پهنای فیلتر در سیستم شنوایی مرکزی و نهایتا در سطح ادراکی است.

sharpnessمنحنی کوک فرکانس در مقایسه با فرکانس ویژه(CF) برای نورون های اوران موش صحرایی. Sharpnessکوک با استفاده از بترتیب Q10db  (A) یا Q40 (B) که به عنوان نسبت CF به پهنای باند منحنی کوک در 10 یا 40 دسی بل بالاتر از استانه CF محاسبه شده، کمی شده است. هردو مقیاس با CF افزایش پیدا می کنند. اگرچه Q40 در CF  های میانی کاهش پیدا می کنند، برای فرکانس های ویژه میانی دم ها بطرز فزاینده ای برجسته می شوند اما نوک منحنی کوک کمتر از 40db است. بنابراین دم در مقیاس Q40db گنجانده می شود.SR, فایرینگ ریت خودبخود.(از (ohlemiler,k.k, & Echteler,S,M(1990.لازمه عملکردی فرکانس ویژه در فیبرهای منفرد عصب حلزونی موش صحرایی مغول، مجله فیزیولوژی تطبیقی،167، 338-329)

Two-Tone Rate and Synchrony Suppression:

در فصل 10 بحث کردیم که ارائه صدای دوم به سلول های مویی داخلی باعث بوجود امدن صدای پشت سر هم در نزدیکی BF میشود. از انجائیکه صدای دوم در فرکانس و شدت متنوع است ، مناطق سرکوب می توانند سراسر حاشیه ی منحنی کوک را برای اجزای DC گیرنده پتانسیل شناسایی کنند. چون پاسخ firing rate نورون عمدتا توسط DC سلول های مویی بوجود می اید. زمان پاسخ منحنی کوک نورون های اوران هم همینطور است . همانطور که برای سلول های مویی ،تنها پاسخ به محرک نزدیک CF می تواند مهار شود. پاسخ به محرک با منحنی کوک است اما دور از CF فقط افزایش میابد.

تشابه کلی بین سرکوب دو تن و مهار فراگیر در سیستم بینایی منجر به پیشنهادهایی که ممکن است در بالا بردن قله طیفی در محرک های پیچیده از قبیل گفتار استفاده شود.حمایت کلی برای ارزیابی افزایش تضاد توسط سرکوب یافت شده است . بیشتر دلایل در عوض نشان دادن کوک هر دو پاسخ DC Cheatham &Dallos, 1992 سلول های مویی و پاسخ عصبی با سرکوب بی اثر می شوند بنابراین spectral contrast کاهش میابد.

در بک رویداد وابسته ، سرکوب همزمانی (Javel,McGee, Horst, & Farley, 1988)  نقش مفیدی در دریافت محرک های پیچیده دارد. یک نورون که به یک صدای نزدیک  CFفاز لاک است می تواند به دومین صدا در همان لحظه هم فاز لاک باشد. یک دوره هیستوگرام در یک دوره فرکانس پایین شیوه مشابه به هر دوره محرک نشان میدهد. این را میتوان فرض کرد که نورون ها تخصیص بیشتری به فاز لاک پتانسیل عمل (spikes) دارند تا به یک فاز. به عنوان نتیجه ، بخشی از مجموعه کلی spike اختصاص داده شده به تن اول کاهش میابد حتی اگر بطور کلی پتانسیل عمل افزایش یابد. بر خلاف سرعت سرکوب که در محرک هایی با سطوح بالا و پایین محدود است، همزمانی سرکوب ممکن است در هر نقطه از منحنی کوک رخ دهد. همزمانی سرکوب، سرکوب عصبی پاسخ AC سلول هلی مویی است که در هر نقطه از منحنی کوک سلول های مویی اتفاق می افتد

. از آنجا كه P300 حدود چهل سال پيش كشف شده است در بسياري از تحقيقات مورد توجه قرار گرفته است و صدها عنوان مقاله در مورد آن به چاپ رسيده است. بنابراين در اين كتاب يك فصل جداگانه را به P300 اختصاص داده ايم. همين بحث را عينا مي توان در مورد ارزانترین سمعک دومين استثناء اين فصل، يعني پاسخ منفي‌شدگي نامنطبق (Mismath Negativity=MMN) تكرار كرد.

در سال هاي اخير، مطالب بسيار زيادي در مورد MMN منتشر شده است. بدون شك در سال هاي آينده تحقيقات زيادي براي درك بهتر اين پديده در موارد نرمال و بيماري و در طيف سني مختلف انجام خواهند شد.

آخرين مورد استفاده در اين فصل، كاربرد AER ها در بيماران در قبل، حين، و بعد از كاشت حلزون است. در فصل 15 به پاسخ هاي برانگيخته با محرك الكتريكي از هر دو سمت سيستم شنوايي (حلزون تا كورتكس) مي پردازيم. ويژگي منحصر به فرد ارزيابي AER در بيماران كاشت حلزون آن است كه مي توانيم پاسخ هاي برانگيخته ناشي از سيگنال شنيداري را كه توسط تجهيزات كاشت حلزون پردازش شده اند و به فيبرهاي عصبي آوران عصب هشتم جمجمه اي –بصورت يك محرك الكتريكي – ارسال شده اند مورد بررسي قرار دهيم.

توالي مطالب همچون فصل قبل است و در بسياري از موارد به مطالبي مي پردازيم كه هنوز كاربرد باليني پيدا نكرده اند. آناليز و تفسير پاسخ هاي ALR از بسياري جهات پيچيده تر از پاسخ هاي زودرس تر است. از آنجا كه AER هاي آغازين، بازتابي از پردازش حسي محرك ها در حوزه هاي تحليلي متفاوتي هستند، موج هاي انتهايي (مثل N400, P3, P2, N1) و زير مولفه هاي متعدد آنها محصول عوامل مختلف – از ويژگي هاي محرك تا فرايند شناخت – هستند كه توسط آنها اطلاعات اكوستيك را از محرك صوتي استخراج مي كنند. چگونگي ارتباط بين موج هاي متعدد ALR و زير مولفه ها (مولفه هاي فرعي) آنها و فرايند شناخت امروزه تحت بررسي قرار دارند و دانش كنوني ما در مورد اين ارتباطات اندك است. در قسمت انتهايي اين فصل به كاربرد باليني ALR و پژوهشهاي مربوطه در بيماري هاي مختلف مي پردازيم. 

رويكرد ديگر (دوم) براي توصيف AER ها آن است كه آنها را به دو دسته برون زا (Exogenous) و درون زا (Endogenous) تقسيم نمود. AER هاي برون زا ابتدائا و اصولا از ويژگي هاي خود محرك توليد مي شوند و بطور طبيعي به شكلي ثابت و بدون تغيير ثبت مي شوند و ارتباطي با ميزان توجه فرد به محرك ندارند (فصل 1 را در مورد ساير تفاوت هاي پاسخ هاي برانگيخته درون زا و برون زا بخوانيد).

ECOG،  ABR و AMLR در گروه پاسخ هاي برون زا قرار مي گيرند. مولفه هاي با نهفتگي طولاني تر کوچکترین سمعک تا حد زيادي در مناطق بالاتر CNS شنيداري ايجاد مي شوند. فرض بر اين است كه AER هايي كه در يك حوزه زماني نهفتگي خاص ديده مي شوند‏، از سطح واحدي از CNS منشاء گرفته اند.

AER هاي درون زا به ميزان كمتر به ويژگي هاي محرك وابستگي دارند، اما به محتوي (Context) محرك، بروز تغيير در محرك هاي مداوم‏، وضعيت فرد، مخصوصا توجه به محرك، شناخت، و وظيفه اي كه فرد بايد انجام دهد وابسته است. تغييرات نسبتا كوچك در هر كدام از متغيرهاي فوق الذكر مي توانند تغييراتي در ظاهر مولفه هاي (مثبت يا منفي) درون هر شكل موج ايجاد كنند و يا آن را محو كند، چنين تغييراتي ممكن است از يك آزمون به آزمون ديگر و يا حتي در يك آزمون بوجود آيند.

AER هاي درون زا از جنبه منشاء آناتوميك آنها نيز پيچيده هستند. توليد AER هاي درون زا از طريق تعامل بين ساختارهاي موجود در كورتكس شنيداري در مناطق لوب تمپورال‏، لوب فرونتال، سيستم ليمبيك و نواحي زير قشري (مثل تالاموس و تشكيلات تورينه اي) صورت مي گيرد. گاهي واژه پاسخ (پتانسيل) وابسته به رويداد را به جاي واژه درون زا براي توصيف اين دسته از پاسخ هاي برانگيخته شنيداري بكار مي رود. بنابراين‏، عامل تعيين كننده در مورد پاسخ هاي برون زا، فاكتورهاي خارجي مثل نحوه ارائه فيزيكي محرك سيستم عصبي است. در حالي كه در مورد پاسخ هاي درون زا، عامل تعيين كننده اصلي پاسخ ها را فاكتورهاي دروني فرد، مثل وضعيت سيستم عصبي هنگام ارائه محرك تشكيل مي دهد.

به هر حال، وجه تمايز بين AER هاي درون زا و برون زا واضح و ثابت نيست. حتي عده اي معتقدند كه واژه هاي درون زا و برون زا گمراه كننده ونامفهوم هستند. بدين ترتيب پاسخ هايي را كه تحت عنوان برون زا مي ناميم، آنچنان كه از نام آن فهميده مي شود، از بيرون از بدن فرد منشاء نگرفته اند، با اين تعريف همه AER ها را مي توان درون زا ناميد. با همين توجيه، پاسخ هايي را كه درون‌زا ناميده ايم براي ايجاد آنها به وضوح وابسته به محرك بيروني هستند (همانند پاسخ هاي برون زا). گستره اين فصل كتاب با سه مورد استثناء‏، پاسخ هاي برانگيخته واقع شده در زمان هاي نهفتگي بيشتر از 50ms را دربرمي گيرد. يكي از اين موارد استثناء پاسخ P300 شنيداري است

اواخر دهه شصت و دهه هفتاد، AMLR بعنوان يك تكنيك بالقوه براي تخمين حساسيت شنوايي در فركانسهاي مجزا معرفي شد. اكثرا روي افراد جوان – بزرگسال و نرمال با همكاري خوب انجام شدند. براي تفسير نتايج AMLR بايد به فاكتورهاي مختلف توجه كرد: 1 – روش ارزيابي 2 – آناليز نتايج 3 – تفسير نتايج. در كودكان – به ويژه هنگام استفاده از آرام بخش ها - اعتبار AMLR كمتر از ABR است. استفاده از آرام بخش ها در AMLR مطرح نيست زيرا داروهاي سركوبگر (Suppressant) CNS، بر پاسخ ها تاثير مي گذارند. به همين دليل، براي تعيين آستانه شنوايي، ABR جايگزين AMLR شده است. در دهه 1980، تكنيك ترجيجي براي ارزيابي اديولوژيك سمعک یونیترون كودك و نوزاد، ABR بوده است. عيب بزرگ ABR، آن است كه: اطلاعات بدست آمده از عملكرد شنوايي مربوط به ساختارها و راه هاي زير قشري هستند. ABR، تست شنوايي نيست. ما با مغزمان مي شنويم، نه با گوشهايمان. در AMLR ، پاسخ ها از نواحي راسي (rostral)‌تر تالاميك و سطوح قشري بدست مي آيند. (نواحي بالاتر از ساقه مغز) شكل موج AMLR معمولا با آرايش الكترود معمولي (سه كانال) بدست مي آيد. مولدهاي AMLR در مسير عصبي تالاموكورتيكال (تالاموسي – قشري) قرار دارند. مولفه Na از نواحي زير قشري سيستم شنوايي – به ويژه جسم زانويي مياني (MGB) تالاموس و شايد بخش هايي از كاليكولوس تحتاني (IC) منشا مي گيرد. شواهد بدست آمده از ثبت پاسخ هاي الكتروفيزيولوژيك داخل جمجمه و پاسخ هاي مغناطيسي نشا مي دهند كه در توليد مولفه (موج) Na، كورتكس اوليه شنيداري، در داخل لوب تمپورال (شيار هشل) دخالت دارد. مطالعه روي AMLR در ضايعات قشري، با الكترود جمجمه اي نشان مي دهد كه كورتكس اوليه شنيداري در توليد مولفه Pa نقش اصلي دارد. اين نتايج بعدها، با الكترودهاي داخل جمجمه اي، ارزيابي هاي توپوگرافيك جمجمه و تكنيك هاي پاسخ مغناطيسي مورد تاييد قرار گرفتند. بنابراين، احتمالا، مولفه Pa (كه از جمجمه ثبت مي شود)، در واقع حاصل فعاليت هايي است كه در نواحي زيرقشري و قشري (هر دو) رخ مي دهند.

توافق عمومي: مولفه Pb از AMLR، از كورتكس شنيداري (احتمالا ناحيه خلفي نسبت به سطح تمپورال) منشاء مي گيرد. شواهدي مثل، تاثير وضعيت هوشياري، استفاده از آرام بخش ها، و بيهوشي بر Pa و Pb نشان مي دهد كه، تشكيلات مشبك فعال (Reticular Activating Formation) نيز در روند AMLR دخالت دارد. مي توان از AMLR به عنوان ابزار كنترل و بررسي (Monitoring) عمق بيهوشي استفاده كرد. 

به خصوص اين بيماران اخير مشكل ساز هستند چون نقايص شنوايي ممكن است براي بار اول هفته‌ها يا حتي ماهها بعد از اينكه درمان اتوتوكسيتي قطع شده است، ظاهر شوند.

اديومتري سنتي در كودك سوخته شده به طور حاد و شديد امكان‌پذير نيست. انتقال كودك به اتاق ضد صوت از نظر پزشكي منع شده است و علاوه بر اين بيشتر بيماران در اغما هستند و براي ايجاد پاسخ‌هاي رفتاري معتبر و ارادي ناتوان هستند. براي نوزاد دچار سمعک ویدکس سوختگي، ارزيابي رفتاري صرفنظر از مكان آزمايش يا حالت ذهني داراي ارزش محدود شده‌اي خواهد بود. در تجربه ما ABR يك وسيله باليني براي كشف نقايص شنيداري در كودكان شامل نوزادان در دوره حاد بعد از سوختگي شديد است. اين كاربرد ABR موضوع مقالات است و همچنين توسط Hall مرور شده است.

نروپاتي شنوايي:

ارزيابي ABR در غربالگري اوليه شنوايي نوزاد ممكن است نسبتاً مستقيم باشد. به كار بردن ABR در تشخيص نروپاتي شنوايي با جزئيات در فصل 7 مرور شده است. اگر آبنورمالي ABR توسط افزايش سطوح آستانه (حداقل پاسخ) مشخص شود و همه اجزا به طور قابل اعتمادي مشاهده شوند و ميزان زمان نهفتگي بين موجي در داخل محدوده طبيعي باشد، پاتولوژي ممكن است به سلول‌هاي مويي داخلي محدود شود. اگرچه واژه نروپاتي شنوايي براي توصيف اين الگو از يافته‌ها استفاده شده است، آن از نظر آناتوميكي ميان يك شكل نامعمول از آسيب شنوايي (حسي) حلزوني است. توضيحات احتمالي مِي‌توانند يك اختلال سلول مويي داخلي مبتني بر ژنتيك را دربرگيرند. برخي از علت‌هايي كه مي‌توانند سلول‌‌هاي مويي داخلي را تحت تاثير قرار دهند، عبارتند از سرخك يا اوريون يا اتوتوكسيتي ناشي از carboplatin . OAE طبيعي است يا حداقل قابل كشف است. چون همه يا تعدادي از سلول‌‌هاي مويي خارجي از نظر عملكردي سالم هستند. ABR  از جمله موج I وابسته به همزماني شليك فيبرهاي آوران عصب هشت در ناحيه گانگليون اسپايرال ثانويه به فعاليت سيناپتيك توسط سلول‌هاي مويي داخلي هستند. عملكرد بد سلول مويي داخلي تا حدي آستانه‌هاي ABR را افزايش خواهد داد. زمان نهفتگي بين موجي طبيعي منعكس كننده راهنماي وراي حلزوني سالم است. ارزيابي پيگيري اديولوژيك با الگوي سلول مويي داخلي بايد اغلب برنامه‌ريزي شود تا زماني كه آستانه‌هاي رفتاري و يافته‌هاي اديومتري گفتار قابل دسترس شوند. مشاوره اتولوژيكي و ژنتيكي نيز لازم است. اگر كاهش شنوايي توسط اديومتري تون خالص تاييد شد، مناسب است كه با احتياط سمعك مناسب انتخاب و فيتيگ شود. از طرف ديگر اگر زمان‌هاي نهفتگي بين موجي در ABR نسبت به اطلاعات هنجار متناسب با سن به طور غير طبيعي دچار تاخير شوند، يا موج I يا ديگر اجزاي ABR به طور قابل اعتمادي مشاهده نشوند، سپس ارزيابي الكتروفيزيولوژيك وسيع‌تري هشدار داده مي‌شود.

. با حركت ساقه مغز به سمت پايين، تعدادي از اعصاب مغزی كشيده شده و بدشكل مي‌شوند. نقايص آناتوميكي ديگر از قبيل تنگ شدن مجرا و beaking صفحه چهار قسمتي، پيچ خوردن cervicomedullary ، گسترش بافت مغزي در طي طناب نخاعي گردن، نوار يا طناب‌هاي جدیدترین سمعک آراكنوئيد در ناحيه فوقاني گردن و هسته‌هاي غير طبيعي ساقه مغز (شامل نواحي سمينال يا collicular و پل مغزي) نيز در اكثريت بيماران يافت مي‌شوند. توافقي در مورد مديريت جراحي ترجيح داده شده براي بدشكلي Arnold-chiari نوع II وجود ندارد 

يافته‌هاي ABR:

مقالات كمي در مورد توصيف يافته‌هاي ABR در بدشكلي Arnold-chiari وجود دارند. Lutschg و همكارانش در سال 1985 يافته‌هاي ABR را براي 27 كودك (سن 4 تا 15 سال) مبتلا به Myelomeningocele و بدشكلي Arnold-chiari نوع II توصيف كردند.

نشانه‌هاي باليني شامل نقايص عصب مغزي (صداي تنفسي خشن و پر فركانس، شكل‌گيري فاسيكل بر روي زبان، لوچي Paretic) و نشانه‌هاي مغزي هستند. در بين اين بيماران گروهي متشكل از 17 كودك با هيدروسفالي كه با فرايند ايجاد شنت درمان شده بودند و 10 كودك بدون نشانه‌هاي باليني فشار داخل مغزي افزايش يافته و بنابراين بدون ايجاد شنت قرار داشتند. زمان نهفتگي موج I در بين اشخاص طبيعي و گروه‌هاي بيمار مشابه بود. افزايش قابل توجهي از نظر آماري در زمان نهفتگي موج V و زمان نهفتگي بين موجي I-V بين جفت گروه‌هاي زير وجود داشت.

اشخاص طبيعي در مقايسه با كل گروه مبتلا به Myelomeningocele ، بيماران Myelomeningocele در مقايسه با هيدروسفالي، Myelomeningocele در مقايسه با نقايص عصب مغزي. ميزان‌هاي زمان نهفتگي بين موجي براي گروه بيمار با هيدروسفالي  نقايص عصب مغزي بيشترين و براي گروهي با Myelomeningocele و نه هيدروسفالي و نه نقايص عصب مغزي كوتاهترين بود. نويسنده‌ها چندين فرضيه را براي زمان نهفتگي بين موجي افزايش يافته پيشنهاد كردند. علاوه بر فشردگي ساختارهاي ساقه مغز و اثر احتمالي آن بر روي عملكرد شنوايي هنگامی که آنها  به طرف سوراخ مگنوم جابه‌جا مي‌شوند، باور كردني است كه كشيدگي ساقه مغز (كه جزيي از اين مكانيزم است) به اندازه تقريباً 5/0 سانتي‌متر راههاي شنيداري را افزايش خواهد داد و تاخيري در زمان نهفتگي موج I-V به اندازه 1 تا 2 ميلي‌ثانيه توليد مي‌كند.

Dillad و همكارانش در سال 1985 يافته‌هاي ABR را براي 12 نوزاد با Myelomeningocele و هشت نوزاد با بد شكلي Arnold-chiari نوع II توصيف كردند و با جزئيات يك Case report ارائه كردند.

سم‌ها و زهرها :

سم‌ها و زهرها شامل عوامل بيهوشي و كاهش تون عضلاني، مونواكسيد كربن، فلزات سنگين (جيوه و سرب آلي و غير آلی) و عوامل صنعتي هستند.

قبل از اينكه زوال مغز آشكار شود، سم‌ها معمولاً علايم و نشانه‌هاي باليني قیمت سمعک اینترتون قابل توجهه ديگري را توليد مي‌كردند. به عنوان مثال مسموميت با سرب در بچه‌ها منجر به تشنج، كاهش سطح هوشياري، تحريك‌پذيري، ادم ديسك بينايي و استفراغ موشك‌وار مي‌شود. در بزرگسالان، مسمويت مزمن با سرب خيلي نادر است. رنگ زدن مزمن يا بو كردن Toluene نروپاتولوژي ( پاتولوژي سيستم عصبي ) سمي شامل ضايعات عصب بينايي، ضعف حاد عضله، زوال عقل، عملكرد بد مغزي و نروپاتي‌هاي محيطي متنوع ايجاد م‍ي‌كند.

مسموميت با سرب:

مسموميت با سرب يك فاكتور خطر براي آبنورمالي‌هاي شنيداري است. اگر چه تعدادي از مطالعات براي شرح دادن يافته‌هاي غيرطبيعي ABR در مواجهه با سرب ناتوان هستند، ديگران يافته‌هاي اديولوژيكي متغيري شامل ارتباط نسبتاً پيچيده بين سطح سرب موجود در خون و پارامترهاي پاسخ ABR يافتند. در بررسي پيگيري جامع‌تر نسبت به مطالعه قبلي، دانشمنداني در سال 2000 اطلاعات حاصل از ABR را از 100 كودك در محدوده سني 5 تا 7 سال كه در دوره قبل از تولد با سرب موجود در خون مادر مواجهه شده بودند، جمع‌آوري كردند. ميزان زمان نهفتگي بين موجي ABR با محتواي سرب موجود در خون مرتبط است. Rothenberg و ديگران در سال 2000 فرض كردند كه اثرات همزمان سرب بر انتقال سيناپتيك و يا ميلين سازي و بخش ساقه مغز سبب مي‌شود زمان انتقال (ABR) BAER تا 8 ميكروگرم / دسی لیتر سطح سرب خون كاهش يابد و سپس بعد از ان افزايش يابد.

Osman و ديگران در سال 1999 ثبت‌هاي ABR را در 155 كودك مواجهه شده با سرب كه در يك ناحيه صنعتي در Poland زندگي مي‌كردند، انجام دادند. حساسيت شنوايي توسط اديومتري تون خالص اندازه‌گيري شد و با افزايش سطح سرب خون آسيب ديد. همراه با اين يافته تاخيراتي در زمان نهفتگي موج I در ABR در كودكاني با بالاترين سطح سرب خون (P-Bb) >100 mg/l, 0/48 µmol/l وجود داشت.m) = میکرو ) نويسنده‌ها تصديق كردند كه روش‌شناسي (ABR) BAEP انتخاب شده ممكن است در كشف تغييرات احتمالي ايجاد شده در اثر سرب خيلي ابتدايي و خام باشند.

فیلترها :

بالاگذر – 30 تا 75 هرتز – فرکانس‌های پایین مهم هستند و برای ثبت ماکزیمم دامنه موج قیمت سمعک سونیک Vبرای یک نوزاد لازم هستند. فیلتر بالا گذر 100 هرتز یا بالاتر باید اجتناب شود.

پایین گذر – 3000 هرتز یا 1500 – هر فیلتر پایین گذری برای غربالگری ABR مناسب است.

ناچ notch – در غربالگری نوزادان استفاده نمی‌شود. استفاده از فیلتر ناچ‌دار توصیه نمی‌شود. چون آن انرژی فرکانس پایین را حذف می‌کند. در حالی که فرکانس پایین در طیف ABR حاصل از نوزاد نقش مهمی دارد. در موارد استفاده از ناچ فیلتر، دامنه موج Vکاهش می‌یابد و شناسایی مطمئن آن را مشکل‌تر می‌سازد.

تقویت – 000، 100 × - تقویت 000، 100 × معادل حساسیت 25± میکرولت می‌باشد و برای غربالگری نوزادان به کمک ABR مناسب است.

زمان آنالیز – 15 میلی‌ثانیه – دریچه معدلگیری 15 میلی‌ثانیه شامل کل شکل موج ABR می‌شود. یعنی شامل موج V و دره بعد از آن که توسط محرک کلیک در نوزادان حتی در سطوح شدتی پایین و برای بچه‌های نارس برانگیخته می‌شود. به خاطر بیاورید که ABR در نوزادان تازه متولد شده رشد نکرده است و زمان نهفتگی موجV به طور طبیعی در مقایسه با میزان زمان نهفتگی موج V در بچه‌های دارای سن بیشتر و بزرگسالان تاخیر دارد.

زمان قبل از تحریک –( 1- میلی ثانیه) مشاهده یک خط پایه از شکل موج قبل از ارائه محرک اطلاعاتی در مورد شرایط ثبت و کیفیت پاسخ فراهم می‌کند و آنالیز ABR نوزاد را تحت تاثیر قرار می‌دهد.

Althesin -  etomidate

عوامل بیهوشی داخل وریدی هستند که اثری بر روی ABR ندارند.

Thiopental(Sodium Pentothal) :

این ماده بیهوشی یک باربیتورات داخل وریدی است که به میزان حداقلی ABR را تحت تاثیر قرار می دهد، سمعک اینترتون اگرچه اطلاعات قابل دسترس تا حـدی گیج کننده هستند. Sanders یافت که این مـــاده تغییری در ABR ایجاد نمی کند. (القاء ایجاد شده توسط هالوتان و nitrous oxid مقدم بر این ماده بیهوشی بود) Goff یافت وقتی این ماده به دنبال دیازپام استفاده می شود ، دامنه امواج کاهش می یابد ولی زمان نهفتگی تغییر نمی کند. دانشمندان دیگری قابل توجه ترین تغییرات را  در ABR گزارش کردند. میزان زمان نهفتگی مطلق و زمان نهفتگی بین موجی برای امواج I-III-V به طور قابل توجهی افزایش یافت. ( به طور متوسط زمان نهفتگی موج  V از 6.16 به 6.87 میلی ثانیه افزایش یافت. ) در حالی که دامنه تغییر نکرد. ABR هرگز توسط این ماده مهار نمی شود. اثرات این ماده بر روی پتانسیل های برانگیخته شنوایی دیررس توسط دانشمندان دیگری شرح داده شد.

Penobarbital :

یک باربیتورات سریع عمل کننده است و به نظر می رسد اثر جدی کمی بر روی زمان نهفتگی و دامنه ABR دارد.

Ketamin (hydrochloride) :

یک ماده بیهوشی داخل وریدی جدا شده ای( dissociative ) است که توسط تغییر دادن فعالیت سیستم لیمبیک ( نه ساختارهای مغزی ) کار می کند. ورودی عصبی آوران احتمالا هنوز به کورتکس حسی می رسد اما فعالیت در مناطق مرتبط (association (ممکن است مهار شود. به نظر نمی رسد که کتامین دامنه و زمان نهفتگی ABR را تحت تاثیر قرار دهد. در گربه ، کتامین اثرات متعددی را بر پتانسیل های برانگیخته شنوایی ثبت شده به طور مستقیم از الکترودهای قرار گرفته در کولیکولوس تحتانی و تشکیلات مشبک مزانسفالیک تولید کرده است. دوزهای پایین تر کتامین با کاهش دامنه همراه شده اند ، در حالی که دوزهای بالاتر به نظر می رسد دامنه و همچنین زمان نهفتگی را افزایش می دهند. فعالیت کولیکولوس تحتانی بیشترین حساسیت را نسبت به اثرات کتامین نشان داده است.

Nitrous oxid :

یک ماده استنشاقی گازی است و یک ماده ضد درد خوبی می باشد. این ماده برای ایجاد بیهوشی استفاده می شود ، اما توانایی کمی برای حفظ بیهوشی دارد. ABR نسبت به اثرات این ماده مقاوم است. اجزاء پتانسیل برانگیخته شنوایی دارای زمان نهفتگی ورای 50 میلی ثانیه ، کاهش وابسته به دوزی را در دامنه نشان می دهند اما زمان نهفتگی ABR تحت تاثیر قرار نمی گیرد.

محدود کردن نقطۀ قطع، فیلتر بالا گذر، (مثلاً از 30 تا 300 هرتز) به جزء V اثر خواهد گذاشت، بدون اینکه تاثیر جدی بر اجزاء زودرس تر ثبت شده با آرایش همان سویی (لوبول) داشته باشد. درست برعکس، محدود کردن تنظیم پایین گذر، (مثلاً کاهش از 3000 هرتز به 1000 هرتز) تاثیر نسبی بیشتری بر اجزای اولیه (آرایش همان سویی) نسبت به موج V خواهد داشت.

سوم: زمانهای نهفتگی طولانیتر، برای موج II و زمانهای نهفتگی کوتاهتر برای امواج III و IV، برای آرایش قیمت سمعک دگرسویی در مقابل همان سویی، شواهدی ارائه کرده اند که موج II از ساختارهای همسو با تحریک برمی خیزد و موج III و IV از مناطق ساقۀ مغز غیر همسو با تحریک، بر می خیزند.

ارزش ثبت همان سویی در مقابل دگرسویی در تعیین منابع dipole در ABR و در تشخیص و جهت یابی بیماریهای ساقۀ مغز نامعلوم است. نهایتاً نسبت دامنۀ  که به صورت کلینیکی استفاده می شود، در واقع ارتباط بین دامنۀ موجی است که وسط هر دو الکترود ورتکس و ماستوئید (موج I) بدست می آید در مقابل موجی که تنها با الکترود ورتکس بدست می آید (موج V).

نسبت ثابت تر را می توان با آرایش ثبت ورتکس به غیر جمجمه ای بدست آورد. نهایتاً نوزدان تازه متولد شده معمولاً یک ABR شکل یافتۀ خوبی با آرایش الکترودی همان سویی دارند اما شواهد کم یا هیچ شاهدی از فعالی ABR با آرایش الکترودی دگرسویی در آنها وجود ندارد.

اعتماد هرفدار به آرایش الکترودی دگرسویی در تعیین ABR در نوزادان، یا وابستگی سهوی صرفاً به آرایش الکترود. دگرسویی به دلیل اشتباهات تکنیکی (تحریک گوش غلط یا آنالیز ترکیب الکترودی اشتباه) می تواند به تفسیر اشتباه یافته های ABR منجر شود.

آشکارترین و جدی ترین نتیجه، این خواهد بود که ABR به صورت غیر طبیعی غایب است حال آنکه در واقع کاملاً طبیعی بوده است.

بر مبنای تفاوتهای مشاهده شده برای آرایش های دگرسویی و همان سویی، این احتمال وجود دارد که پاسخ هر آرایش فعالیت ساقۀ مغز در سمت الکترود inverting را منعکس کند. یعنی اینکه اگر الکترود Inverting، فعال باشد، ABR را در آرایش همان سویی ثبت می کند.

دامنۀ بزرگتر موج III همان سویی در مقابل دگرسویی، احتمال می رود که ناشی از ارتباط خارج از فاز بین پاسخ ثبت شده از الکترود Inverting همان سویی در مقابل الکترود Noninverting ورتکس باشد. با تقویت تفاضلی، تفاوت ولتاژ، بین دو الکترود، در هر نقطه ای از زمان، در حالتیکه یک الکترود ولتاژ منفی را ثبت می کند و دیگری ولتاژ مثبت را، بیشتر است.

همانطور که گفته شد، زمان نهفتگی موج IV ممکن است به اندازۀ 0.36 میلی ثانیه برای امواج همان سویی در مقابل دگرسویی، تغییر کند. این امر هم می تواند، به نوبۀ خود، مرفولوژی مجموعۀ موج IV/V را متاثر کند. ممکن است یک مجموعۀ IV-V تركيبي در موج همان سويي بوجود بيايد سمعک کودکان در حاليكه در موج دگرسویی یک موج IV جدا از موج V، قابل افتراق است. تلفیق (fusion)، امواج V , IV یک تنوع موج طبیعی با ثبت های از طریق آرایش مرسوم به شمار می رود، اما هرگز در آرایش دگرسویی مشاهده نمی شود. تغییرپذیری زمان نهفتگی به صورت نسبی کاهش یافته است زیرا، موج V بارزتر است. بنابراین زمان نهفتگی را برای آرایش دگرسویی می توان، دقیق تر محاسبه کرد. معدل تفاوت بین دفعات در فاصلۀ موج I تا V، (یک شاخص تکرارپذیری Test – retest) در ثبت ABR دگرسویی (0.08 ms) به مقدار قابل توجهی کمتر از همان سویی (0.30 ms) است.

تغييرات در مرفولوژي امواج ABR و تاثيرات احتمالي آنها بر آناليز ABR در فصل بعد تشريح شده‌اند.

چهار، کاربرد کلینیکی ارزشمند دیگر برای تفاوتهای بین ABR ثبت شده با آرایش الکترودی دگرسویی در مقابل همان سویی وجود دارند که عبارتند از:

اول: این تفاوت ممکن است به مقادیری، ناشی از عملکرد، پلاریتۀ محرک باشد. (انبساطی در مقابل انقباضی)

تاثیرات افتراقی پلاریته بر ثبت ABR، در دیگر آرایش های الکترودی، گزارش نشده اند.

دوم: ترکیب طیفی ABR و تاثیر تنظیمات فیلتر، عاملی در ارزیابی پاسخ ثبت شده با آرایش های الکترودی متفاوت است. مثلاً موج I به صورت نسبی از انرژی فرکانس بالا، برخوردار است، در صورتی‌که موج V، دخالت بیشتری از فرکانسهای پایین تر دریافت می کند. تفاوتهای امواج ناشی از آرایش های الکترود همان سویی در مقابل دگرسویی به عنوان تابعی از عملکرد تنظیم فیلتر، تغییر می کنند.

به اين ترتيب، با افزايش Rate زمان نهفتگي ABR به مقدار قابل توجهي، براي امواج تك گوشي، دو گوشي، دو گوشي جدیدترین سمعک پيش بيني شده (derived) و BI، افزايش پيدا كرد تاثير  rate بر دامنه پاسخ در اين شرايط تحريكي از نظر آماري معنادار نبود.

Fowler و Broadard (1988) اجزاء قابل اطمينان تر و آشكارتر BI را در يك Rate سريع، 50/sec در مقابل Rate هاي آهسته تر (10/sec يا 25/sec) گزارش كردند. Kelvin (1981) دامنه BI بزرگتري را براي نرخ هاي كليك آرام (10 تا 30 بار در ثانيه) نسبت به نرخ هاي سريع گزارش كرد. او استفاده از نرخ كليك آرام تر را در ارزيابي BI به منظور تقليل احتمال تاثير رفلكس آكوستيك ركابي بر BI توصيه كرد.

Stimulus Polarity (قطبيت محرك):

در سازگاري با تاثيرات مورد انتظار Rate بر ABR، Wrege و Starr (1981) زمانهاي نهفتگي BI كوتاهتري را براي محرك كليك انبساطي نسبت به انقباضي گزارش كردند. Wilson و همكاران (1985)، همچنين زمانهاي نهفتگي كوتاهتر BI را براي محرك انبساطي در مقابل انقباضي گزارش كردند اما تفاوت دامنه اي در ABR هاي ثبت شده از Guinapig نديدند. آنها مطالعه اي روي انسان انجام ندادند.

بر طبق نظر Rawool و Ballachanda (1990) مقادير زمان نهفتگي براي تحريك دو گوشي با تحريك كليك خارج از فاز، (انبساطي به يك گوش و انقباضي به گوش ديگر) حتي كوتاهتر هم بود.

معدل گيري پاسخ و Acquisition

اهميت احتمالي تفاوت در تعداد محرك هايي كه معدل گيري مي شوند (بين تحريك يك گوشي و دو گوشي) و توالي كه در آن داده ‌هاي اين شرايط جمع آوري مي شوند، دانسته نيست. در بسياري از مطالعات، تعداد برابري از تحريك (معمولا 1024 يا 2048) براي هر شرايط تك گوشي و دو گوشي ارائه مي شوند. يك استثناء مطالعه Fowler و Leonards (1985) است كه در آن براي هر كدام از شرايط (دو تا تك گوش و يك دو گوشي) سه موج تكرار شد كه در هر كدام 4000 تحريك معدل گيري گرديد. اين موج ها قبل از اينكه پارادايم تداخل دو گوشي اعمال شود، به هم اضافه شدند.

در واقع Anslie و Boston (1980) دريافتند كه BI با پروتوكل تست  توام با پوشش، به مقدار قابل توجهي از شرايط بدون پوشش متفاوت است. نويسندگان از اين مشاهده، استنباط كردند كه Crossover قطعا در BI دخالت دارد. آنها تلاش كردند كه اين معضل را با استفاده سمعک پشت گوشی از اينسرت فون بجاي هدفن TDH39 حل كنند. با اينسرت فون BI قابل توجه وجود نداشت.

Ainslins و Boston نتيجه گيري كردند كه BI مشاهده شده توسط ديگران، اساسا مربوط به تقاطع آكوستيكي Acostic Cross Talk در شرايط تحريك تك گوشي است. براي حذف امكان تقاطع تحريك BC يا آكوستيكي، Levine (1981) توجه دارد كه سطح شدتي براي تحريك ارائه شده به يك گوش نبايد فراتر از سطوح آستانه رفتاري گوش مقابل (غيرآزمايشي) به مقدار بيشتر از 50dB برود. استفاده روتين از اينسرت فون (هدفن هاي insert tube) موثرترين روش كاهش آلودگي BI توسط تقاطع محرك به نظر مي رسد.

فركانس محرك:

فركانس و نوع محرك تاثير آشكاري بر زمان نهفتگي و دامنه تداخل دو گوشي دارند. امواج تداخل دو گوشي كوتاهتري با محرك كليك در مقايسه با تن برست به دست آمده است. Fowler و لئونارد، 1985، BI را در 24 فرد با شنوايي نرمال و 5 بيمار مبتلا به اختلال شنوايي فركانس بالاي شديد با استفاده از تن برست Hz 1000 و Hz4000 به دست آوردند. محرك 1000 هرتز، در بالاترين سطح شدتي (dB SPL100) توام با جزء BI بزرگتر بود. BI در محدوده زمان نهفتگي امواج V و VII ظاهر گرديد. شكل موج BI بين افراد با شنوايي نرمال با افراد دچار اختلال شنوايي در محرك 1000Hz قابل مقايسه بود، حتي در صورتيكه ABR غيرطبيعي ديده مي شد يا اينكه به ازاي تحريك 4000Hz ، ABR ديده نمي شد.

Wilson و همكاران، (1985)  BI را با ABR مطالعه كرد، او در اين مطالعه، محرك كليك فيلتر شده، با فركانسهاي مركزي 500، 2000 و 8000 هرتز استفاده كرد. اگرچه تفاوت دامنه قابل توجهي براي BI در بين تحريكها، وجود نداشت، اما امواج BI در ارتباط با نويز زمينه، در دو محرك با فركانس بالاتر، واضح تر بودند. يك جزء BI نيز در محرك تن برست 1000Hz كه به يك گوش ارائه شده بود و تن برست 3000Hz كه به گوش ديگر ارائه شده بود ثبت گرديد.

Stimulus Rate: تاثيرات افزايش نرخ تحريك بر BI همانند اين تاثيرات در ABR به صورت كلي است. اين نظر را Wilson و همكاران (1985) ارائه كردند.

محركهاي ديگر:

Filltered Clicks (كليك‌هاي پالايش شده): علاوه بر محرك‌هاي كليك و تن‌برست، انواع ديگري از محركهاي آكوستيكي در ارزيابي ABR، البته بيشتر در مدل‌هاي حيواني به جاي انسانها، گزارش شده‌اند. اگرچه هيچ كدام از اين محركها، هنوز كاربرد كلينيكي گسترده نمایندگی سمعک فوناک نيافته‌اند، ليكن برخي از آنها ارزشمند هستند. مثلاً كليك‌هاي پالايش شده، هنگاميكه يك كليك با طيف پهن از مجموعه‌اي از فيلترهاي متوالي براي ايجاد يك محرك آني كه انرژي آن در فركانسهاي مطلوب متمركز باشد، عبور داده شود، ايجاد مي‌گردد. ABR و ساير AERها با زمان نهفتگي بيشتر، با chirp يا Linear frequency ramps برانگيخته شده‌اند. اين محرك‌ها، از يك جاروب در يك گسترة فركانسي معين (مثلاً 1200 تا 1700 يا 4200 تا 4700 هرتز) در يك دورة زماني مشخص تشكيل شده‌اند. (مثلاً 10 ميلي ثانيه). جاروب فركانسي مي‌تواند افتان يا خيزان باشد. سطح شدتي در فركانس مركزي ramp، تعيين مي‌شود.

Paired Click: Ernest Moore و همكاران جزء ديگري از ABR يعني (پتانسيل I) را كه با ارائه دو كليك در كنار هم (با ديرش 0.1 ميلي‌ثانيه) ايجاد مي‌شود، توصيف كرده‌اند.

همانطور كه خواننده از فصل 1 به خاطر مي‌آورد، دكتر Moore يكي از اولين محققيني بود كه تشخيص پاسخ‌هاي برانگيختة شنوايي را در دورة زماني بلافاصله پس از ECOCHG گزارش كرد. آنچه كه ما به وضوح ABR مي‌شناسيم. با يك الگوي محرك Paired click، ارائه كليك استاندارد همراه با كليك بعدي مي‌شود كه خيلي زود خواهد بود. فاصلة زماني بين اين كليك قابل تغيير است. (delta I) فاصلة بين محرك‌ها از 4 ميلي‌ثانيه تا 0.1 ميلي ثانيه تغيير مي‌كند. همانطور كه Davis Gunter و همكاران ابراز كرده‌اند، اين فواصل زماني جوري انتخاب شدند كه كوتاهتر از آن باشد كه زمان ديرش مطلق (1 ميلي ثانيه) و نسبي (4 تا 5 ميلي‌ثانيه) دورة بازگشت عصب هشتم را در بر بگيرند يا از آن بيشتر باشند. اين محققين به نتايج تجربي فيزيولوژي شنوايي Eggerment و odenthal (1974) استناد كردند. اولين كليك، پتانسيل‌هاي عمل مركب (AP) را در بخش ديستال عصب شنوايي ايجاد مي‌كند (موج I از ABR). دومين كليك قبل از اينكه رشته‌هاي عصب شنوايي از پاسخ firing، بهبود يافته باشند، ارائه مي‌شود 

سایر ویژگی ها برای درک نواک نیز بالاتر از 5 کیلوهرتز تغییر پیدا می کنند. مجموعه ای از تن های خالص بالای 5 کیلوهرتز ملودی دلنشینی تولید نمی کنند. ممکن است بشنویم که نواک هنگامی که فرکانس تغییر می کند، عوض می شود اما فواصل موسیقیایی به طور مشخص قابل شنیدن سمعک زیمنس آلمان نیستند. به علاوه، شنوندگانی که تخصصی نواک ها را می شنوند( قادرند بدون مراجعه به نت های دیگر، اسمی برای هر نت تعیین کنند) غالبا نمی توانند نت های بالای 4-5 کیلوهرتزی را نامگذاری کنند.

این نتایج بیان می کنند که نواک تن های خالص توسط مکانیسم های مختلفی برای مقیاس های بالاتر و پایین تر از 5کیلوهرتز تعیین می شود، بویژه توسط مکانیسم زمانی در فرکانس های پایین تر و مکانیسم مکانی برای فرکانس های بالاتر. به نظر میرسد که بعد ادراکی ارتفاع تن در تمام محدوده ی قابل شنیدن ادامه دارد اما کرومای تن در فرکانس پایین تر از 5 کیلوهرتز اتفاق می افتد. فواصل موسیقیایی تنها در صورتی قابل درک هستند که فرکانس این تن ها در محدوده ای باشند که اطلاعات زمانی قابل دسترسی باشد. 

تاثیر سطح در نواک

نواک یک تن خالص در درجه ی اول توسط فرکانس آن تعیین می شود. با این حال، سطح صدا نیز نقش کوچکی در این زمینه ایفا می کند. به طور متوسط، نواک تن های که فرکانس های کمتر از 2 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح کاهش پیدا می کنند درحالیکه نوام تن هایی که فرکانس های بالاتر از 4 کیلوهرتز دارند با افزایش سطح افزایش می یابند. یافته های اولیه ی استیونز نشان داد که سطح صدا تاثیرات زیادی روی نواک دارد اما یافته های دیگر عموما تاثیرات کمتری را نشان می دهند. برای تن هایی با فرکانس های بین 1 تا 2 کیلوهرتز، تغییرات در نواک با سطح کمتر از 1 درصد است. برای تن هایی که فرکانس های بالا و پایینی دارند، تغییرات ممکن است بزرگتر باشند (تا 5 درصد) . همچنین تفاوت های قابل توجه فردی هم در اندازه ی تغییرات سطح نواک و هم در جهت این تغییرات وجود دارد.

برای محاسبه­ی فشاری که موج صوتی بر مولکوهای هوا وارد می­نماید از فرمول زیر استفاده می­شود:                                 P=zv

P=Peak Pressure             Z= impedance                   V=velocity

P قله­ی موج صوتی یا نقطه حداکثر جابجایی و ارتعاش موج صوتی سمعک اینترتون را نشان می­دهد:

Z بیانگر مقاومتی است که ملکولهای هوا هنگام ارتعاش دارند.

V  میزان جابجایی موج مسافر در واحد زمان یا سرعت موج است.

شدت صدا فانکشنی از قله­ی صوتی است که با مربع قله متناسب است. بنابراین شدت صدا با مربع سرعت قله برابر است:

I(intcnsity = ZV2/2 = P2/2

هنگامیکه شدت صدا ثابت باشد میزان جابجایی قله­ی موج بر حسب فرکانس متغیر خواهد بود. در فرکانسهای پایین حرکت به آسانی انجام می­شود لذا قدرت انتشار امواج در محیط بیشتر، در فرکانسهای بالا میزان انتشار در محیط کمتر است.

آنالیز وپردازش سیگنال :

سیگنال،صدا یا پاسخ ضبط شده را می­توان از دو جنبه­ی آنالیز زمانی (Temporal) یا آنالیز طیفی (Spectral) مورد بررسی قرار داد. نمودارفاز  با زمان شروع ارتعاش  و نمودار طیف با فرکانس سیگنال مرتبط است.  درآنالیز سیگنال یک نقطهء مشخص از موج درفضا که دارای ویژگی زمان وفرکانس معینی است درنطرگرفته می شود وبا نقاط مشابهی که درفواصل زمانی دیگر مختصات مکانی آنها تغییرمی کند مقایسه می شود

طیف سیگنال نویز

بنابراین سینگنال و یا یک سیستم را می­توان از دو جنبه مورد آنالیز و تجزیه و تحلیل قرار داد: حیطه­ی زمانی (Time domain) و حیطه­ی فرکانسی یا طیفی (Frequency Domain).

آنالیز سیگنال یا سیستم را می­توان توسط نرم­افزارهای محاسباتی سریع که در سیستم­های کامپیوتری

فرمول NAL-NL1 اولین روش تجویزی برای سمعک های غیر خطی است که توسط لابراتوآر ملی اکوستیک استرالیا در سال 1999 توسط دکتر Dillon و همکارانشان ارایه شد .

هدف از ارایه این روش به حداکثر رساندن قابلیت وضوح گفتار برای هر تجویز سمعک سطح ورودی با اطمینان از بلندی گفتار در حد افراد با شنوایی هنجار می باشد. این فرمول بر مبنای بهینه سازی فرآیند مدلینگ کارآیی وضوح گفتار و بلندی می باشد .

باید اذعان داشت که بهره تجویزی فرمول NAL-NL2 برای ورودی های متوسط مشابه نسخه خطی آن یعنی روش NAL-RP است که توسط Byrne و همکارانش در سال 1990 برای تقویت خطی ارایه گردید .

در سال 2000 براساس یک مطالعه گذشته نگر بر روی 30 ادیولوژیست استرالیا مشخص شد که 61 درصد از کاربران سمعک بلافاصله پس از تجویز با فرمول NAL-NL1 از بلندی کلی صدای سمعک رضایت دارند ، 33 درصد ، صدا را در حد بسیار بلند و صرفا 6 درصد ، صدا را در حد بسیار آرام گزارش نمودند . پس از چند هفته سازش پذیری با سمعک متعاقب تنظیم دقیق ، درصد افرادی که از بلندی سمعک راضی بودمند به 71 درصد افزایش یافت اما هنوز 21 درصد از بلندی صدای سمعک  ناراضی بودند . در واقع بدنبال تجویز مبتنی بر NAL-NL1 ، هنوز یک سوم افراد از بلندی صدای سمعک خویش راضی نبودند یعنی از هر سه نفر ِ یک نفر شاکی بود .

با توجه به داده های تجربی شنوایی شناسان حین کار تنظیم سمعک ، نسخه NAL-NL2 توسط دکتر Dillon و همکارانش معرفی گردید تا در حد امکان بهره مناسبی را برای همه کاربران HA فراهم آورد .

طی چندین تحقیق که زیر نظر موسسه NAL در سال های 2000 تا 2006 صورت گرفت ، متعاقب ارزیابی های REIG برای ورودی متوسط ( 65 dB ) ، میانگین بهره کلی مطلوب در فرکانس های 500 ، 1000 ، 2000 و 4000 هرتز بدست آمد و با بهره حاصل از فرمول NAL-NL1 در همان فرکانس ها مقایسه گردید .

. علاوه بر اين ،  OAE ها به عوامل مضري مانند داروهاي ototoxic  ، سرو صداي شديد و قیمت سمعک نامرئی كمبود اكسيژن اسيب پذير هستند كه اين ها بر حلزون به صورت كلي و سلول هاي  مويي خارجي به صورت ويژه تاثير مي گذارند .براي اين دليل و دلايل ديگر، سلول هاي مويي خارجي به شدت دخيل هستند و به صورت گسترده به عنوان توليد كننده هاي  OAE شناخته شده هستند . با اين حال ، مراكز بحث هاي كنوني در مورد جزئيات فرآيندهاي اساسي بدين صورت است ؟ آيا آن ها مستقيما از جنبش OHC ها به وجود مي آيند يا اين كه آن ها منعكس كننده انرژي موجود در موج مسافر يا يك سهم از OHC ها هستند ؟ اگر OHC ها در خدمت توليد يك بازخورد مثبت در فرآيند عبورباشند پس بنابراين وقوع  OAEهاي خود به خودي تعجب آور ياشگفت انگيز نيست .

انواع مختلف گسيل هاي صوتي گوش چيست ؟

OAEها به صورت ويژه در دوره هاي فركانس شان و اجزاي سطح اندازه گيري مي شوند. آن هادر داخل كانال گوش با استفاده از فيلترها با باند باريك كه معمولا شامل تجزيه و تحليل طيفي سيگنال است تشخيص داده مي شوند . OAEها ممكن است يا به صورت صداهاي خودبه خودي يا به صورت صداهاي برانگيخته از كانال گوش بسته مي شوندطبقه بندي مي شوند .

SOAEها در غياب تحريك خارجي رخ مي دهند و اين كه آن ها نياز به هيچ محرك خارجي براي استخراج پاسخ ندارند . OAEهاي برانگيخته در حين يا بعد از تحريك صداي خارجي رخ مي دهند . OAEهاي برانگيخته ممكن است بيشتر به سه دسته ، كه هر كدام به يك نوع متفاوت تحريك خارجي نياز دارند تقسيم شوند .

در حاليكه SOAEها و SFOAEها در طيفي به صورت متوسط كه در آن تعدادي از تبديل هاي فورير سريع (FFT) از شكل هاي امواج به صورت خلاصه و سپس به طور متوسط هستند ، TEOAEها و DPOAE ها با استفاده از ميانگين استاندارد قفل شده محرك تشخيص داده مي شوند . در نتيجه تجزيه و تحليل كردن طيفي TEOAEها و DPOAE ها  بر روي شكل موج متوسط زمان انجام مي شوند

. از آن جايي كه غشاي پايه با فركانس افزايش مي يابد ، مكاني در طول غشاي پايه يعني جايي كه قله ي موج مسافررخ مي دهد به عنوان تابعي از راه دور در طول غشاي پايه عمل مي كند ( شكل 3 – 13 را ببينيد ). امواج مسافر هم توسط صداهايي با فركانس بالا كه دامنه جا به جايي حداكثر نزديك پيچ پايه دارند توليد مي شوند و هم توسط صداهاي با فركانس كم كه حداكثر جا به جايي  را در نزديكي راس حلزون به وجود مي آورند توليد مي شوند .  پوشش موج مسافر باشدت تحريكي كه مرتبط با اندام كورتي است به عنوان تابع فاصله در امتداد طول حلزون مطابقت مي كند . حركت غشاي پايه به حركتسيال در سراسر موهاي حسي سلول قیمت سمعک ارزان  مويي تبديل شده كه منجر به تحريك سلول هاي گيرنده و پس از آن تحريك عصبي مي شود . نوك قله ي موج مسافر توسط مكانيسم هاي فعاليكه مرتبط با حركت سلول مويي خارجي است به دست مي آيد ( فصل 10 را ببينيد ) . اين مكانيسم هاي فعال ، انرژي اضافه ي مكانيكي هستند كه به طور مستقيم با كشش چسبناك مربوط به ساختار حلزون مخالف هستند . اگر مكانيسم هاي فعال انرژي فراهم كنند كه از كشش چسبناك فراتر رود ، آن وقت است كه تحريك در بالا افزايش خواهد يافت و توسط محرك آزاد مي شود و جا به جايي موج مسافر تقويت مي شود .OAE  ارائه نشانه هاي واضحي از حلزون گوش به صدا و فعاليت فرآيندهاي فعال است با وجود اين كه به حساسيت شديدو تمايز فركانسي از شنوايي طبيعي انتقاد وارد مي شود .  OAE ها مكانيسم هاي فعالي منعكس مي كنند كه پيش عصبي هستند و به عنوان تقويت حلزون شناخته مي شوند ( قبل از سيناپس هاي عصبي آوران با سلول هاي مويي ) .  OAE در طول قسمت حلزون رخ مي دهد ( فصول 9 و 10 را ببينيد ) . تقويت كننده ي حلزون به حساسيت بالاي شنوايي و به آرايش (تقريبا تمايز 0.25 اكتاو ) و به آرايش تونوتوپيك تيز ( نقشه ي محيط شنوايي در امتداد طول حلزون ) . همان طور كه شكل 3 – 13 نشان مي دهد . OAEها محصول تقويت كننده ي حلزون هستند . آن ها به كانال به عنوان نتيجه ي حركت غشاي پايه كه از مكانيسم هاي تقويت كننده رهايي يافته و خارج سلول مويي حسي ( عقب به سمت پايه ي حلزون ) مي رود . در آن جا حركت غشاي پايه نشان دهنده ي يك فشار مايع نوساني اختلافي بر روي دريچه گرد و بيضي است كه سبب ارتعاش استخوان چه ها و پرده گوش شده و بنابراين  OAEها ظاهر (پديدار) مي شوند . بنابراين OAEها حاصل عملكرد طبيعي حلزون هستند كه شامل غير خطي بودن و بي نظمي تقويت حلزون اضافه شده به موج مسافر مي باشند . تنها در صورتي كه تقويت كننده حلزون موجود باشد ، OAE ها مي توانند توليد شوند . بنابراين OAEها ، نماينده هاي وضعيت عملي حساس مربوط به تقويت حلزون هستند . براي مثال ، زماني كه سلول هاي مويي خارجي گم شده يا به صورت انتخابي تخريب شده مي باشند ، نه تنها حساسيت شنوايي به صورت قابل توجهي compromised مي شود but there are no OAEs(ولي OAEها وجود ندارد) . آن  OAEها مستقل از فعاليت عصب هشتم هستند كه اين قضيه هنگامي كه پاسخ هاي عصب هشتم بلوكه مي شود توسط آزمايشاتي كه در آن ها OAEها هنوز قابل اندازه گيري هستند ثابت مي شود 

به نظر میرسد مقایسه ی زمان بندی عناصر صوتی که از منابع مختلف می آیند، دشوار باشد. حساسیت بالا نسبت به ناهمزمانی شروع برای مجموعه های هارمونیک برای این وجود دارد که یافته ها حاکی از آن است که کیفیت صدای آلات موسیقی سمعک اتیکن تا حدودی وابسته به زمان دقیق شروع و میزان اوج گیری هامونی های تکی در هر نوت است.

مفهوم نواک (Pitch )

نواک یکی از ویژگی های صوت است که با توجه به چیزی که شنیده می شود تعریف می گردد. غالبا به صورت " ویژگی حس شنوایی برای تعیین صداهای زیر و بم" تعریف می شود. این امر به دلیل سرعت تکرار فیزیکی شکل موج است. برای تن صدای خالص (سینوسی)، این مسئله مربوط به فرکانس و برای تن تناوبی پیچیده به فرکانس اساسی است . افزایش میزان تکرار باعث می شود حس شود که نواک افزایش یافته است. تغییرات مناسب در سرعت تکرار می تواند حس درک ملودی را افزایش دهد. تغییرات در نواک نیز با زیر و بمی صدا همراه است و نشانه هایی هستند برای اینکه آیا سخن گفتن حالت سوالی دارد یا خبری و حس گوینده چیست. از آنجا که نواک یک ویژگی ذهنی است، نمیتوان آن را به طور مستقیم اندازه گیری کرد. اغلب، نواک یک صدای پیچیده تا زمانیکه نواک سینوسی با نواک یک صوت یکی شود با تنظیم فرکانس سینوسی ارزیابی می شود. بنابراین با فرکانس سینوسی می توان نواک صدا را اندازه گیری کرد. گاهی اوقات، صدای تناوبی پیچیده، مانند قطاری از پالس، به عنوان محرک تطبیق عمل می کند. در این مورد، میزان تکرار پالس میتواند برای اندازه گیری نواک استفاده شود. نتایج به طور کلی برای دو روش یکسان هستند اگرچه ایجاد نواک یکسان هنگامی که صداهایی که قرار است تطبیق داشته باشند در کیفیت صدا تفاوت زیادی ندارند.

نظریه های درک نواک

برای درک نواک دو نظریه سنتی وجود دارد. نظریه ی مکان که فرکانس های مختلف (و یا اجزای فرکانس در یک صدای پیچیده) را در مکان های مختلف در طول پرده ی اصلی تحریک میکند و بنابراین، از طریق نورون با CF های اصلی هماهنگ می شود. نظریه ی مکان فرض می کند که نواک یک صدا مربوط به الگوی تحریک است که توسط صدا تولید می شود. برای یک تن خالص، نواک معمولا توسط موقعیت حداکثر تحریک تعیین می شود.

نظریه ای دیگر به نام نظریه ی زمانی وجود دارد که فرض را بر این می گذارد که نواک یک صدا مربوط به الگوی زمان تکانه های عصبی که توسط صدا تحریک می شوند مربوط است. این تکانه ها در فاز خاصی از شکل موج در پرده ی اصلی رخ می دهند که به این پدیده فاز قفل می گویند. فواصل بین تکانه های عصبی پی در پی تقریبا برابر است با مضروب عدد صحیح دوره ی شکل موج و این فواصل همان نواک های دریافتی می باشند. نظریه ی زمانی در فرکانس های بالا کاربرد ندارد زیرا فاز قفل برای فرکانس های بالاتر از 5kHz رخ نمی دهد. با این حال، تن تولید شده توسط بسیاری از آلان موسیقی، صدای انسان، و بسیاری از منابع صوتی روز مره، فرکانس های اساسی زیر این محدوده هستند.

فركانس محرك:

فركانس و نوع محرك تاثير آشكاري بر زمان نهفتگي و دامنه تداخل دو گوشي قیمت سمعک سونیک دارند. امواج تداخل دو گوشي كوتاهتري با محرك كليك در مقايسه با تن برست به دست آمده است. Fowler و لئونارد، 1985، BI را در 24 فرد با شنوايي نرمال و 5 بيمار مبتلا به اختلال شنوايي فركانس بالاي شديد با استفاده از تن برست Hz 1000 و Hz4000 به دست آوردند. محرك 1000 هرتز، در بالاترين سطح شدتي (dB SPL100) توام با جزء BI بزرگتر بود. BI در محدوده زمان نهفتگي امواج V و VII ظاهر گرديد. شكل موج BI بين افراد با شنوايي نرمال با افراد دچار اختلال شنوايي در محرك 1000Hz قابل مقايسه بود، حتي در صورتيكه ABR غيرطبيعي ديده مي شد يا اينكه به ازاي تحريك 4000Hz ، ABR ديده نمي شد.

Wilson و همكاران، (1985)  BI را با ABR مطالعه كرد، او در اين مطالعه، محرك كليك فيلتر شده، با فركانسهاي مركزي 500، 2000 و 8000 هرتز استفاده كرد. اگرچه تفاوت دامنه قابل توجهي براي BI در بين تحريكها، وجود نداشت، اما امواج BI در ارتباط با نويز زمينه، در دو محرك با فركانس بالاتر، واضح تر بودند. يك جزء BI نيز در محرك تن برست 1000Hz كه به يك گوش ارائه شده بود و تن برست 3000Hz كه به گوش ديگر ارائه شده بود ثبت گرديد.

Stimulus Rate: تاثيرات افزايش نرخ تحريك بر BI همانند اين تاثيرات در ABR به صورت كلي است. اين نظر را Wilson و همكاران (1985) ارائه كردند.

به اين ترتيب، با افزايش Rate زمان نهفتگي ABR به مقدار قابل توجهي، براي امواج تك گوشي، دو گوشي، دو گوشي پيش بيني شده (derived) و BI، افزايش پيدا كرد تاثير  rate بر دامنه پاسخ در اين شرايط تحريكي از نظر آماري معنادار نبود.

Fowler و Broadard (1988) اجزاء قابل اطمينان تر و آشكارتر BI را در يك Rate سريع، 50/sec در مقابل Rate هاي آهسته تر (10/sec يا 25/sec) گزارش كردند. Kelvin (1981) دامنه BI بزرگتري را براي نرخ هاي كليك آرام (10 تا 30 بار در ثانيه) نسبت به نرخ هاي سريع گزارش كرد. او استفاده از نرخ كليك آرام تر را در ارزيابي BI به منظور تقليل احتمال تاثير رفلكس آكوستيك ركابي بر BI توصيه كرد.

حساسيت افزايش يافتة محرك انبساطي از درصد بالاتري از يافته‌هاي غيرطبيعي كه با اين پلاريتي بدست مي‌آيد (در مقايسه با انقباضي) استنباط مي‌شود. دليل ديگر در حمايت از محرك با پلاريتة انبساطي اين است كه تفاوتهاي زمان نهفتگي سمعک نامرئی پاسخ‌هاي هر نوع پلاريتي، وقتي كه به صورت مشترك در پاسخ به محرك با پلاريتة متناوب ديده مي‌شوند، تغيير پذيري يا «jitter» را در پاسخ، افزايش مي‌دهند. بنابراين قابل درك است كه با محرك با پلاريتة متناوب، پاسخ‌هاي خارج از فاز روي هم انباشته مي‌شوند، و نهايتاً پاسخ‌هايي با دامنة كاهش يافته و يا حتي غير طبيعي و يا غايب در افراد طبيعي ايجاد مي‌كنند.

تغييرات اين توصيه‌ها، شامل استفاده از پلاريتة انبساطي به عنوان پلاريتة منتخب، و نيز پلاريتة متناوب به عنوان يك انتخاب، هنگاميكه براي وضوح بيشتر شكل موج ضرورت داشته ‌باشد.

يا اينكه از دو پلاريتة انبساطي و انقباضي (امواج جدا براي هر كدام) استفاده شود، به شرط اينكه زمان انجام تست اين اجازه را بدهد. اين توصيه‌ توسط محققيني حمايت مي‌شود كه اقيبت قابل توجهي از بيماران را گزارش كرده‌اند كه در آنها، پاسخ‌هاي آشكارتري با پلاريته، انقباضي بدست آمده است.

تجربة Hoult (1985)، مبتني بر يافته‌هاي كلينيكي ABR، بدست آمده از 703 گوش با هر دو پلاريتي بدست آمده است. در اين تجربه هيچ تعامل مبتني بر سن يا جنس و پلاريتي مشاهده نشد. كليك‌هاي انبساطي به صورت قابل توجهي نسبت به كليك‌هاي انقباضي، پاسخ‌هاي واضح‌تر و آشكارتر، ايجاد كردند. در هر صورت از كل گروه، 39 فرد، پاسخ واضح‌تري با يك پلاريته در يك گوش و با پلاريتة ديگر در گوش ديگر ايجاد كردند. در 18 گوش هم، پاسخ غير طبيعي براي يك پلاريته و پاسخ نرمال براي پلاريتة ديگر، به دست آمد.

روش كلينيكي مطلوب، احتمالاً اين است كه بيمار را با هر پلاريته تست كنيم. ممكن است ابتدا با پلاريتة انبساطي و سپس با پلاريتة انقباضي آزمايش را انجام دهيم. با دستگاههاي جديد اين امكان هست كه آزمايش با پلاريتة متناوب انجام شود، و سپس موج حاصله به امواج حاصل از هر پلاريتة منفرد تجزيه شود. به اين ترتيب تمام شرايط تست براي هر دو پلاريته يكسان خواهد بود. (وضعيت بيمار، نرخ تحريك، آرتيفكت اندازه‌گيري).

(1980) Tietze دو روش واضح براي تحريك همزمان و ثبت ABR و ALR معرفي كردند مشكل  متدولوژيك در ثبت همزمان اين دو AER اين است كه ABR نياز به محركي با شروع ناگهاني (مثلاً 2 تا 4 سيكل)، ديرش كوتاه، و فواصل بين تحريكي كوتاه (مثلاً 25 ms) دارد، در حاليكه، ALR با محركهايي كه زمان خيز – افت كافي، (مثلاً 8 تا 30 ms) ديرش پلاتو (500 ms تا 30) و فواصل بين تحريكي تقريباً 2/5 ثانيه‌اي بهتر برانگيخته مي‌شوند.

با يك روش، مجموعه‌اي از Tone Pip، با 2/5 ثانيه فاصله بين هر زنجيره، ارائه مي‌شوند. نمایندگی سمعک اینترتون هر زنجيره، تاثير، يك واحد محرك منفرد را در برانگيختن ALR دارد. ليكن در هر زنجيره، هر Tonr Pip با فواصل 25 ميلي‌ثانيه‌ به عنوان محرك ABR مورد استفاده قرار مي‌گيرد. روش دوم مشابه است. هر Tone Pipe به عنوان محرك ABR به كار مي‌رود، و بين هر گروه از Tone Pipها، يك تن‌برست با سطح شدتي پايين‌تر داخل مي‌شود تا ALR را برانگيزد. از آنجا كه ALR پاسخي با دامنة بزرگتر است، (سيگنال قوي‌تري است)، مي‌بايست تعداد كمتري محرك را معدل‌گيري كرد، تا يك موج ثابت از آن به دست آيد.

در نتيجه، اگرچه، نسبتاً زنجيره‌هاي كمتري از Tone Pip در مقابل Tone Pip هاي منفرد متعدد، در يك واحد زماني ارائه شده است، اما تعداد محرك‌هاي  معدل‌گيري شده، براي ABR و ALR به صورت برابر، كافي است.

زنجيره‌هاي با چندين محرك (20، 65، و بيشتر) كه اغلب در نرخ‌هاي سريعي ارائه مي‌شوند، نيز براي برانگيختن ABR به منظور كاهش زمان تست، ارائه شده‌اند. كاهش قابل توجه در زمان لازم براي برانگيختن ABR حداقل در گروههاي نوزادان براي امكان‌پذيري برآورد وضعيت شنيداري در هر گوش با محركهاي وابسته به فركانس متعدد، كارآمد است. روشهاي متعددي شامل «Maximum Length Sequence» و «chained stimuli» در آناليز ABR مورد توجه قرار گرفته‌اند (فصل 7). MLS از نظر رياضي  يك quasi-Random در مجموعة دو گانه است كه با زنجيره‌هاي 1S+  و -1S ارائه مي‌شود). در كاربرد اديولوژيكي آن، ممكن است به صورت OS , +1S يا با كليك و سكوت ارائه شود.

يك نتيجة نامطلوب كه اغلب با ارائه سريع زنجيره‌هاي محرك (كليك‌ها يا تن‌برست‌ها) همراه است، كاهش دامنة پاسخ و طولاني‌شدن زمان نهفتگي است. احتمالاً اين پديده ناشي از تطبيق (Adaptation) در سيستم شنوايي است.

خاستگاه هاي (موردترديد) اختلال عملكرد

OAE و يا CM نرمال يا حداقل پاره اي شواهد در مورد يكپارچگي حلزوني توام با اختلال عصبي در سيستم شنوايي caudal اجزاء اساسي تعريف «نروپاتي شنوايي» به شمار مي آيند.

براساس اظهارات Starr و همكارانش (2003) دو مكانيسم پايه اي در سمعک گوش ويژگيهاي اختلال عملكرد شنيداري مربوطه به «نروپاتي شنوايي» معرفي مي شوند. اختلال در همزماني پاسخ (firing) عصب شنوايي و كاهش در ورودي عصبي. اين هر دو فرآيند پاتوفيزيولوژيك، يافته هاي شنيداري رفتاري و الكتروفيزيولوژيك را متاثر مي كنند.

در هر صورت تنوع قابل توجهي در مكان ويژه اختلال «نروپاتي شنوايي» و الگوهاي يافته هاي اديولوژيك همراه، وجود دارد. اين الگوهاي اديولوژيك كه هراه با خاستگاه هاي متفاوت ضايعه در سيستم شنيداري هستند، در جدول 2-5 خلاصه شده اند. تنها ضايعات سلول هاي عقده مارپيچي و عصب شنوايي را ميتوان به درستي «نروپاتي شنوايي» ناميد. يافته هاي اديومتري رفتاري در مجموعه متضادي از ضايعات كه «نروپاتي شنوايي» ناميده مي شود از آستانه هاي تن خالص طبيعي تا درجات گوناگوني از اختلال شنوايي ديده مي شوند.

بيماران مبتلا به «نروپاتي شنوايي» عموما داراي عملكرد طبيعي سلول هاي مويي خارجي در گوش داخلي هستند كه توام است با اختلال ساختارهاي شنيداري وراي حلزوني كه متعاقب مسئله ديگري نظير تومور آكوستيك نيست.

Starr و همكارانش (2004) با توجه به بهره اي كه پاره اي بيماران برگزيده از كاشت حلزون مي برند، نتيجه گرفته است كه خاستگاه اين اختلال ممكن است نواحي ديستال عصب شنوايي (دندريت هاي سلول هاي مويي داخلي، يا سيناپس هاي آنها) باشد و نه عصب شنوايي پروگزيمال، (سلول هاي گانگليوني و آكسون ها)

برلين و همكارانش در يك گروه 100 نفري از بيماران مبتلا به «نروپاتي شنوايي» شش گروه را نه بر مبناي يافته ها بلكه براساس نتايج ارتباطي و ويژگيهاي غيرشنيداري تقسيم بندي كردند كه اين گروه ها عبارتنداز:

1 – كودكاني كه ABR ندارند، اما تواناييهاي شنوايي آنها طبيعي است. در اين كودكان زبان و گفتار و مهارتهاي ارتباطي به صورت كارآمدي، تكامل مي يابد. همانند بچه هاي بزرگتر و بزرگسالان، تنها نقص شنيداري آنها مشكل در درك گفتار در حضور نويز است.

2 – كودكاني كه در ابتدا OAE و CM واضحي دارند. با گذشت زمان اين پاسخ هاي شنيداري ناپديد مي شوند و رفتار بيمار همانند مبتلايان به كاهش شنوايي شديد تا عميق مي شود. شگفت آور اينكه به نظر مي رسد عملكرد شنيداري، گاه به گاه بهتر به نظر مي رسد.

3 – در گروهي شبيه بيماراني كه همانندمبتلايان به كاهش شنوايي شديد، رفتار مي كنند OAE نهايتا ناپديد مي شود اما فعاليت CM باقي مي ماند.

4 – بيماراني كه هيچ شواهدي از ABR نشان نمي دهند، و رفتار آنها شبيه اختلال شنوايي عميق است (ناشنوايان)

5 – كودكاني كه در بدو تولد، به نظر طبيعي مي رسند، اما بعدا براي آنها تشخيص «نروپاتي شنوايي» اطلاق مي شود اين امر بخشي از يك نروپاتي محيطي عمومي است (مثلا بيماري Charcot Marie Tooth اين كودكان مشكلاتي را در زمينه ي شنوايي – گفتار – و زبان پيدا خواهند كرد.

6 – بزرگسالاني كه ABR ندارند، اين افراد اگراتفاقا مورد ارزيابي ABR قرار گيرند عليرغم عملكرد زباني و شنيداري طبيعي، ABR در آنهاديده نخواهد شد. Berlin و همكارانش (2001) تصور مي كنند كه گروه 6، نسخه بزرگسالان از گروه 1 است.

كاهش شنوايي ناگهاني:

Filipo و ديگران (1997)، افزايش نسبت  را در كاهش شنوايي حسي عصبي ناگهاني گزارش كردند. اين محققين نتايج 185 بيمار مبتلا به مينير را با 117 بيمار مبتلا به كاهش شنوايي ناگهاني مقايسه كردند. تفسير آنها از يافته ها اينگونه بود كه هيدروپس آندولنفاتيك مي تواند يك فرآيند پاتولوژيك مسئول كاهش شنوايي ناگهاني باشد.

مونيتورينگ نروفيزيولوژيك حين عمل:

اصول و فرآيندهاي الكتروكاكلئوگرافي نقش مهمي در مونيتورينگ نروفيزيولوژيك قیمت سمعک معمولی حين عمل جراحي كه ممكن است سيستم شنوايي را به خطر بيندازد، دارد. ثبت حين عمل مداوم الكتروكاكلئوگرافي اطلاعات دقيقه به دقيقه و گاهي حتي نزديك به زمان واقعي، در مورد وضعيت حلزون ارائه مي نمايد.

امواج ثبت شده با الكترود سوزني TT معمولا دامنه هاي بزرگ دارند، (گاهي بيش از 10 ميكروولت). آرتيفكت عضلاني، مثلا تداخل مايوژنيك، معمولا در اتاق عمل به عنوان يك عامل مزاحم وجود ندارد چون بيمار بيهوش شده است.

معمولا اگر عصب هفتم در معرض خطر نباشد و نيازي به مونيتورينگ آن احساس نشود، بيمار به صورت شيميايي فلج مي شود كه اين خود موجب كاهش احتمال تداخل عضلاني با ثبت الكتروكاكلئوگرافي مي شود.

منابع تداخل الكتريكي نظير ميكروسكوپها، ابزار جراحي، و ديگر ابزار الكتريكي، (روشهاي ليزر و اولتراسوند) معمولا در اتاق عمل وجود دارند. ليكن حتي با اين منابع متعدد تداخل الكتريكي، نسبت سيگنال به نويز (SNR)، براي آناليز مطمئن الكتروكاكلئوگرافي كفايت مي كند زيرا جايگذاري الكترود روي پرومونتواري در مجاورت حلزون منجر به ايجاد پاسخ واضح و با دامنه بزرگ مي گردد.

الكتروكاكلئوگرافي اطلاعات وابسته به مكان ارزشمندي از عملكرد شنيداري ارائه مي دهد. خاستگاه ها (مولدهاي) اجزاء الكتروكاكلئوگرافي به خوبي مشخص شده اند.

وابسته به مكان بودن Site-Specifity مزيت بارزي در اتاق عمل محسوب مي شود، جايي كه تاييد مداوم وضعيت حلزون، به شدت (بسيار) مطلوب است.

تشخيص Diagnosis:

الكتروكاكلئوگرافي در بيماران مظنون به مينير بيش از هر پاتولوژي حلزوني منفرد ديگر، انجام شده است. روش آناليز اساسي كه توسط اغلب محققين استفاده شده، محاسبه دامنه SP و AP بوده است. پس آناليز الكتروكاكلئوگرافي شامل ارزيابي اين دو مقدار گرديد كه به صورت محاسبه دامنه SP و AP و ارزيابي ارتباط بين اين دو مقدارو به طور معمول محاسبه نسبت دامنه آنها بود.

مجموعه اي از محققين بين المللي شواهد كلينيكي ارائه كرده اند كه الكتروكاكلئوگرافي در تشخيص بيماري مينير و هيدروپس آندولنفاتيك دخيل باشد. معمولا دامنه SP ثبت شده از گوشهاي مبتلا به هيدروپس آندولنف، در مقايسه با SP ثبت شده در گوش هاي عادي بيشتر است.

از اواخر 1970 و اوائل 1980، تحقيق در مورد الكتروكاكلئوگرافي در مينير به خرید سمعک صورت مستقل توسط محققيني از چهار كشور، ژاپن، هلند، بريتانيا و امريكا آغاز شد.

يك يافته مشترك ولي نه ثابت، در بين اين مطالعات، دامنه SP افزايش يافته به صورت غيرطبيعي، در بيماران با تشخيص مينير بود. به هر صورت عدم توافق در مورد كارآمدي كلينيكي اين مشاهده تداوم داشت. اين مطلب به مقدار زيادي ناشي از تغيير پذيري به صورت ويژه بالاي دامنه SP حتي در گوش هاي نرمال است.

بجز افرادي كه مقادير بسيار زياد دامنه SP (بسيار اندك يا بسيار بزرگ) را نشان مي دهند همپوشاني مايوس كننده اي بين ارزيابي هاي افراد نرمال و گوشهاي پاتولوژيك ديده مي شود.

نسبت دامنه SP به دامنه AP در يك فرد، اندازه گيري ثابت تري محسوب مي شود. عوامل ديگر نظير مكان ثبت (جايگذاري الكترود) نوع محرك، و نرخ ارائه آن و تعريف بيماري (قبلا به آن اشاره شده است) به تفاوتهاي بين اين مطالعات مربوط گرديد.

آناليز الكتروكاكلئوگرافي در بيماري مينير:

سه روش آناليز عمومي، در اين مورد به كار گرفته شده اند. رايج ترين روش، محاسبه نسبت بين دامنه SP و AP است. اين تكنيك در شكل 11-4 نشان داده شده است. دامنه SP و AP بر حسب μV از يك خط مرجع مشترك، مشخص مي شود. پس از اين مقادير نسبت  محاسبه مي شود.

Eggermant در زمره اولين كساني بود كه (b1976) عمدتا به منظور كاستن از تغييرپذيري ارزيابي ها از اين نسبت استفاده كرد. مشكل تغييرپذيري بين فردي كه در دامنه مطلق SP  مزاحمت ايجاد مي‌كند. به نظر مي رسد كه در نسبت دامنه  نيز رخ مي دهد. تطابق (همپوشاني) يافته هاي الكتروكاكلئوگرافي بين گروه ها را مي توان هنگاميكه يافته هاي SP و AP به صورت گرافيكي نمايش داده مي شوند، مورد توجه قرار داد. (شكل 9-5 را ببينيد). اين مطلب را ابتدا Goin و همكاران و Coats (1981) و بعدا ديگران مورد توجه قرار دادند.

مثلا اگر يك محدوده بالايي  نرمال براي  ، 2 SD بالاي معدل طبيعي نسبت  باشد، مي بايست تشخيص صحيح بيماري مينير در بين ساير بيماريهاي حلزوني يا حتي وراي حلزوني اطلاق گردد.

Schoonhoven و همكارانش در دانشگاه ليدن در هلند ارزش الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان مبتلا به اختلال شنوايي شديد را بررسي كردند. در اين گروه برگزيده، شدت كاهش شنوايي مانع از برآورد مطمئن باقيمانده شنوايي، با تست ABR مي شود. الكتروكوكلئوگرافي با تن برست در فركانسهاي اكتاوي 500 تا 8000 هرتز برانگيخته شد. افراد مورد بررسي 126 كودك در رنج سني كودكان بين 1 تا 5/2 سالگي بودند. خيلي از كودكان 4 تا 5 ساله يافته هاي اديومتري رفتاري قابل ترديدي داشتند كه به علت عقب ماندگي ذهني آنها بود.

Schoonhoven و همكاران در ارتباط بين ارزيابي رفتاري و قیمت سمعک ارزيابي از طريق الكتروكوكلئوگرافي آستانه شنوايي و نيز در برخي گزارش مورد ها، پراكندگي مشاهده كردند. آستانه هاي رفتاري برتر از آستانه هاي تخمين زده شده توسط الكتروكاكلئوگرافي بود. معدل خطا براي الكتروكاكلئوگرافي در مقابل آستانه هاي رفتاري 18 دسي بل بود. نويسندگان توضيحاتي را براي اين تفاوت ارائه دادند يك مسئله اين بودكه احتمالا آستانه هاي رفتاري، در مورد كاهش شنوايي برآورد بيش از اندازه كرده اند. اين امر در بيماراني كه به خوبي در مورد اديومتري رفتاري آموزش ديده اند، و يافته هاي ارزيابي از آنان قابل اعتماد است، ديده نمي شود.

توضيح احتمالي ديگر اين است كه تخمين استانه الكتروفيزيولوژيك در بعضي از افراد با اجزاء Preneural الكتروكاكلئوگرافي صورت مي پذيرد در صورتيكه تخمين رفتاري آستانه بستگي به عملكرد عصب است.

نويسندگان اين احتمال را طرح كردند كه محروميت شنوايي سالهاي قبل از مدرسه، باعث تكامل ناكافي سيستم عصبي مركزي خواهد شد. ارزيابي هاي الكتروكاكلئوگرافي يافته هاي جالب ديگري نيز به دست داد.

علي رغم مقدار  كاهش شنوايي در برخي از كودكان تقريبا در همه گوشها، CM ثبت گرديد و نيز الكتروكاكلئوگرافي ثبت شده با تكنيك TT در اغلب كودكاني كه ABR نداشتند ثبت گرديد. توضيح منطقي اين پديده اين است كه الكتروكاكلئوگرافي يك پاسخ ميدان نزديك (Near field) با دامنه بزرگ است، در صورتيكه ABR يك پاسخ ميدان دور (for field) با دامنه قابل توجه كوچكتر است. از آنجا ك دامنه الكتروكاكلئوگرافي و سطوح شدت سيگنال بالاتر براي محرك تن برست در مقابل كليك بالاتر بود، برآوردهاي وابسته به فركانس آستانه هاي شنوايي اغلب به دست مي آيد.

اين اطلاعات وابسته به فركانس در مورد آستانه شنوايي در تكامل استراتژي توانبخشي و بويژه تجويز سمعك بسيار موثر است.

هر كدام از اين مقالات ارزش ارزيابي الكتروكاكلئوگرافي يا حداقل دخالت دادن اصول الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي الكتروفيزيولوژيك نوزادان و كودكان خردسال را گوشزد مي كند. اين مقالات همچنين كيفيت موثر اندازه گيريهاي الكتروكاكلئوگرافي را هنگاميكه از الكترود ميدان نزديك سوزني TT بهره مي بريم حتي هنگاميكه بواسطه شدت كاهش شنوايي ABR بدست نمي آيد مورد تاييد قرار مي دهند.

الكتروكاكلئوگرافي در ارزيابي كودكان احتمال تعيين دقيق محل ضايعه و مقدار ضايعه را بيشتر مي كند. و نيز امكان مقايسه با اديومتري رفتاري و ABR را فراهم مي آورد.

الكتروكوكلئوگرافي قابل ثبت توسط تكنيك الكرود سوزني TT را براي ارزيابي حساسيت شنوايي كودكان، حداقل محققين كلينيكي خارج از امريكا به كار گرفته اند. استفاده از جايگذاري الكترود TT نزديك دريچه گرد، كه يادآور روش Ruben در سالهاي قبل است هنوز توسط برخي محققين براي ارزيابي شنوايي اطفال پيشنهاد مي شود.

بر مبناي مطالعه روي 198 كودك Wong  و همكاران (1997) درگونه الكترود TT را مقايسه كرد. و در تحقيق او، به طور متوسط تفاوت بين آستانه هاي رفتاري و برآورد آستانه از طريق الكتروكوكلئوگرافي، 6 دسي بل در فركانسهاي 500، 1000، 2000 و 4000 هرتز بود.

در بين تكنيكهاي تهاجمي، ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي TT در كودكان بيشتر گزارش سمعک oticon شده است. مرور دوتا از اين گزارشها كاربرد تكنيك TT را در كودكان تاكيد مي كند.

نارسايي اديومتري رفتاري رايج ترين دليل انجام الكتروكوكلئوگرافي در كودكان است.

Rehe Dymon دو ايراد ديگر به كاربرد الكتروكوكلئوگرافي در گروه هاي برگزيده اطفال وارد كرده است. در خردسالان (در سنين بين 4 ماهگي تا 4 (5 سالگي) خوابانيدن معمولا براي ارزيابي ABR ضروري است. در برخي از اين كودكان، (مثلا كودكاني با اختلالات تكاملي) خواب هوشيارانه كافي نيست و بيهوشي عمومي لازم است. الكتروكوكلئوگرافي مطمئنا تحت بيهوشي عمومي ممكن و شدني است. با توجه به اينكه اختلال عملكرد شنيداري محيطي (گوش مياني و گوش داخلي) رايج ترين دليل اختلال شنوايي در كودكان است، الكتروكوكلئوگرافي بخوبي در جايگاه ارزيابي كاهش شنوايي محيطي قرار مي گيرد. Dauman (1991) يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي TT را در 65 كودك 0 تا 3 سال كه ارزيابي كامل رفتاري از آنها ميسر نبود و براي ارزيابي ABR به بيهوشي كامل نياز داشتند، توصيف كرد. هرگاه كه ممكن بود، يافته هاي الكتروكوكلئوگرافي با نتايج اديومتري رفتاري كه قبل يا در همان روز انجام الكتروكوكلئوگرافي صورت پذيرفته بود، مقايسه گرديد. بر طبق انتظار، اديومتري رفتاري يافته هاي مورد ترديدي داشت و يا اينكه در سن 0 تا 6 ماه و در كودكان مبتلا به اختلال تكاملي، ممكن نبود.

بر مبناي يافته هاي اين مطالعه، Dauman گزارش كرد كه آناليز الكتروكوكلئوگرافي اطلاعاتي در مورد نوع كاهش شنوايي (انتقالي در مقابل حسي در مقابل عصبي) و شيب كاهش شنوايي ارائه مي دهد. الكتروكوكلئوگرافي بخصوص در برآورد ميزان كاهش شنوايي توام با اختلال عصبي كه در آن ABR قابل ثابت نيست و بنابراين نمي توان از موج V به عنوان شاخص آستانه شنوايي مفيد است. زمان تست با سيگنال هاي تن برست با الكتروكوكلئوگرافي سريعتر از ABR بود زيرا جزاء AP با تكنيك TT، بزرگتر از اجزاء ABR بود. يك عيب (كاستي) قابل توجه در تكنيك الكتروكوكلئوگرافي ارزيابي ناكافي حساسيت شنوايي در فركانسهاي بم بود. و البته اين اطلاعات براي تكنيك ارزيابي ABR با الكتروكوكلئوگرافي جهت كسب اطلاعات در مورد عملكرد شنيداري ساقه مغز لازم بودند.

مكانيسم تغييرات مربوط به rate در زمان نهفتگي AP و دامنه آن ممكن است ناشي از ناهمزماني در سطح حلزون و شايد يك پديده تطابقي (Adaptation) در سيناپس هاي بين سلول هاي موئي و رشته هاي آوران عصب شنوايي باشد. (Eggermont-1974)

در هر صورت، اضافه كردن نرخ سريع ارائه سيگنال در الكتروكاكلئوگرافي كلينيكي، براي تاييد وجود جزء SP و محاسبه دقيق دامنه آن، موثر است.

قطبيت Polarity : پلاريته سيگنال، تاثير متمايز و مشخصي به اجزاي سه گانه الكتروكوكلئوگرافي دارد. (شكل 9-4) تاثير قطبيت بر حلزون و عصب به صورت تجربي و با مطالعه مستقيم روي واحدهاي منفرد انجام شده است. از نظر كلينيكي تاثير قطبيت بر معدل يافته هاي ثبت شده در Ecochg محرز است.

CM با سيگنال هايي با پلاريته منفرد cond يا Rate بدست مي آيد. شكل موج CM براي نمایندگی سمعک فوناک يك قطبيت 180 اختلاف فاز با قطبيت ديگر دارد. با پلاريته متناوب CM تقريبا حذف مي شود. با حذف CM، اجزاء AP و SP به سهولت بيشتري قابل تشخيص خواهند بود.

بايد به خاطر بسپاريم كه در هر صورت تنها پاسخ واقعي الكتروفيزيولوژيك پاسخي است كه با پلاريته منفرد بدست مي آيد. به اين ترتيب شكل موجي كه با سيگنال متناوب‏، حاصل مي شود، در حقيقت از دو پاسخ جداگانه مشتق شده است. هر كدام از اين پاسخها كه در مقابل پلاريته محرك ايجاد مي شوند، تحت تاثير تفاوت در محتواي نويز و معدل گيري سيگنال هستند.

در گوشهاي طبيعي، سيگنالهاي با پلاريته انبساطي (Rate) كه در سطوح شدتي بالا يا متوسط ارائه مي شوند، مقادير زمان نهفتگي AP اندكي كوتاهتر از سيگنالهاي با پلاريته انقباضي cond ايجاد مي كنند. (مثلا 1/0 تا 2/0 ميلي ثانيه).

تفاوت زمان نهفتگي AP بين دو پلاريته انبساطي و انقباضي، هم از نظر مقدار و هم به صورت آماري، در بيماران مينيري بيشتر است (مثلا 6/0 تا 7/0 ميلي ثانيه) اما اين پديده در بيابان با ديگر ضايعات حلزوني مشاهده نمي شود. با استفاده از سيگنال با پلاريته متناوب‏ اجزاء AP با مقدار جزئي در زمان نهفتگي، به صورت نسبي، حذف مي شوند. در نتيجه دامنه ، AP (موج I ABR) نسبتا با سيگنال هايي كه پلاريته متناوب دارد، كوچكتر مي شود. علت به كارگيري كليك پلاريته انقباضي (Rate) در برنامه آزمون ABR افزايش دامنه موج I است.

معمولا به اين دو قسمت از عملكردهاي رشد دامنه براي موج AP ، بخش هاي پايين(L) و بالا (H) گفته مي شود. هنگاميكه منحني ورودي – خروجي، روي يك مقياس دامنه لگاريتمي، رسم گردد، شكل متفاوتي پيدا مي كند. اين ميزان تغييرات دامنه، به عنوان عملكرد شدت، در بين افراد با شنوايي نرمال كاملا طبيعي است. (در همه افراد ديده مي شود)، حتي اگر از فردي به فرد ديگر دامنه مطلق، در هر شدت مشخص و براساس روش ثبت، بخصوص جايگاه الكترودها تغيير كند.

گستره تغيير دامنه در افراد نرمال بين 5/0 تا 1 درصد در سطوح نمایندگی سمعک زیمنس شدتي تا 60 دسي بل است، و سپس به 03/1 تا 3 درصد، در بالاي 60 دسي بل افزايش مي يابد. تحقيقات متعدد و ساليان سال، تجربه كلينيكي نشان داده است كه زمان نهفتگي AP به صورت سيستماتيك، با افزايش شدت محرك، كاهش مي يابد. اين تغيير زمان نهفتگي به ازاي شدت، نسبتا براي فركانسهاي پايين تر محرك، بيشتر است. يك عامل در ارتباط بين زمان نهفتگي و شدت، مكان تحريك حلزون است. سطوح بالاتر شدت مناطق قاعده اي تر حلزون (فركانسهاي بالا) را تحريك مي كنند، در صورتيكه سطوح پايين تر، منطقه راسي تر را تحريك مي نمايند. تاخير زماني شروع محرك، در فعاليت مناطق قاعده اي به نسبت راسي، كوتاهتر است، زيرا زمان حركت در غشاي قاعده اي كمتر است.

اين عامل در تعامل هاي شدت در مقابل زمان نهفتگي و فركانس در مقابل زمان نهفتگي، نقش ايفا مي كند.

Schoonhoven، Fabius و Grote (1995)، ارزيابي Ecochg را توسعه داده و شامل آناليز عملكردهاي Inpot-output در تشخيص شنيداري حسي عصبي نموده اند. عامل ديگر  تاخير سيناپسي است. اين تاخير با سطوح بالاي شدت محرك كمتر است تا سطوح پايين.

تغييرات زمان نهفتگي ناشي از تاخير سيناپسي، براي همه فركانسهاي تحريك، يكسان هستند. يك اصل مهم در ارزيابي الكتروكوكلئوگرافي، بويژه هنگام ارزيابي آستانه، از همين نكته ها بدست مي آيد و آن اصل اين است كه ويژگي فركانسي frequency specificity در توليد الكتروكوكلئوگرافي، براي سطوح پايين تر شدتي، بيشتر است و در سطوح شدتي بالاتر محرك، كاسته مي شود.

Rate

اجزاء CM و SP به ازاي گستره وسيعي از نرخ هاي تكرار Rate نسبتا ثابت باقي مي مانند. اما برعكس زمان نهفتگي جزء AP با افزايش نرخ محرك، افزوده مي شود و دامنه آن كاهش مي يابد. با افزايش نرخ سيگنال، نسبت  به دليل كاهش نسبي دامنه AP در مقابل SP‏ افزايش مي يابد. وقتي نرخ سيگنال، به 100 تا در ثانيه رسيد، AP به حداقل مقدار مي رسد وامكان تشخيص SP باقيمانده افزايش مي يابد. ارتباط بين نرخ ارائه سيگنال و مقادير دامنه اجزاي الكتروكوكلئوگرافي در تصوير 8-4 نمايش داده شده است.

Weighted Averaging : (معدل گيري وزني)

براي ثبت مرسوم AEP لازم است بيمار خيلي آرام باشد، دراز بكشد، راحت باشد، خوابيده باشد، يا حتي خوابانيده شده باشد، زيرا فعاليت عضلاني آرتيفكت هاي قابل توجهي (EMG) را در محدوده فركانسي 50 تا 500 هرتز ايجاد مي كند، كه اين محدوده درست در محدوده سمعک فوناک فركانسي ABR و ASSR واقع است. دامنه اين پاسخ ها ممكن است تا بيشتر از RMS 100μV برسد. براي مقايسه‌، دامنه ABR در محدوده 1/0 تا μV1 و دامنه ASSR در محدوده 10 تا 50 nV واقع است. معدل گيري وزني روشي براي كاهش تاثيرات آرتيفكت EMG در ثبت ABR است. با استفاده از اين روش، دوره هايي از ثبت (پاسخ) كه محتوي نويز آرتيفكتي بيشتري هستند، نسبت به دوره ‌هايي كه نسبتا آرام هستند، وزن كمتري را از معدل كلي، دريافت مي نمايند.

در سيستم Integrity از كمپاني Vivosonic اين كار با روشي به نام:

Minimum mean – Square Error Filtering يا Kalman Filtering صورت مي پذيرد. اين روش خطا را در هر اندازه گيري بر مبناي واريانس اندازه گيري، برآورد مي كند و به صورت مداومي اين برآورد را تصحيح مي نمايد. با استفاده از اين اطلاعات فيلتر Kalman برآوردي از سيگنال AER بدست مي دهد، مثلا ABR كه در آن احتمال خطا در برآورد دامنه در هر نقطه زمان نهفتگي به حداقل رسيده است. با كاهش تاثيرات نويز EMG متناوب، روش فيلترينگ Kalman اجازه ثبت دقيق ABR در طي فعاليتهاي عضلاني قابل توجه بيمار يعني مثلا حركت بيمار، خوردن، مكيدن، سخن گفتن، را عليرغم آرتيفكت هاي EMG قوي كه ممكن است بيش از RMS 100μV باشد را فراهم مي كند.

از ديدگاه كلينيكي اين همه بدين معني است كه فعاليتهاي عضلاني بيماران، كلينيسين را مجبور نخواهد كرد كه برنامه تست را متوقف كند، به تعويق بيندازد يا اينكه به صورت ناكاملي آن را تمام كند.

تعداد تكرار محرك: (Sweeps)

استانداردي براي تعداد تحريكات در اندازه گيري AER وجود ندارد.

تداخل الكتريكي، در 60 هرتز يا هارمونيك هاي 60 هرتز، ممكن است از طريق الكترود يا حتي در يكي از نقاط محافظت نشده الكترود يا سيم الكترود بين بيمار وآمپلي فاير ايجاد شود. از آنجا كه برخي از شماره هاي زوج تحريك به صورت تناوب با تداخل هاي الكتريكي وابسته به زمان هستند، پاسخ در حين معدل گيري گاهي كه تداخل غلبه مي كند دچار موج زدگي مي شود و سپس دوباره شبيه پاسخ مطلوب سمعک استارکی مي شود. معدل گيري سيگنال اضافه تري براي كاهش تاثيرات آرتيفكت 60 هرتز (و نه حذف آن) لازم است. يك راه حل نسبي براي مشكل تداخل الكتريكي 60 هرتز، استفاده روتين از نرخ تحريك فرد است. (مثلا 1/21 ثانيه، 3/27 ثانيه) اين اعداد به 60 قابل قسمت نيستند. يك راه ساده براي به تصويركشيدن اين پديده (يعني تداخل ناشي از 60 هرتز)، معدلگيري EEG بدون تحريك است. (مثلا مي توان سيم هدفون را كشيد) نرخ تحريك در سطح 60 هرتز تنظيم مي شود اگر تداخل 60 هرتز در اندازه گيري AER وجود داشته باشد، به آساني خود را نشان خواهد داد.

مباني آماري براي تعيين كفايت معدل گيري

سالهاست كه معيار آماري در تعيين حضور  و يا غياب پاسخ، شناخته شده است. اين معيار قبلا به كار رفته و مزاياي ثبات (consistency) و كارايي efficiency را به همراه آورده است. به اين ترتيب اگر بر مبناي ارزيابي آماري داده هاي AER، به احتمال 8/99 درصد پاسخ وجود داشته باشد، صرفنظر از تعداد تحريكهاي ارائه شده، مي توان معدل گيري را متوقف كرد. به عبارت ديگر اگر پس از يك سطح بالايي از پيش تعيين شده، براي تعداد جاروب ها (مثلا 12000 تا) معيار آماري به دست نيامد، معدل گيري متوقف مي شود.

و نتيجه گيري مي شود كه پاسخي وجود ندارد، در حال حاضر چندين سيستم انتخابي AER امكان اين را دارند كه به صورت دوره اي شكل موج AER را در حين معدل گيري به واحد آماري بدهند تا به صورت اتوماتيك و دقيق مشخص شود كه چه هنگامي تعداد كافي تحريك ارائه شده و معدل گيري متوقف مي شود. در طراحي ثبت پاسخ هاي ASSR، تشخيص اتوماتيك پاسخ هاي برانگيخته شنيداري صورت مي پذيرد. هنوز هم با اغلب روشهاي اندازه گيري AER، تصميم بر مبناي مشاهده بصري AER معدل گيري شده براي توقف معدل گيري كاملا رايج است. 

الكترود سوزني زير پوستي: Subdermal needle electrode

اين الكترودها دو مزيت به همراه دارند: 1 – ثبات در زمان طولاني ثبت AEP 2 – ثبات در امپدانس بين الكترودي

اين الكترودها از platinium iridium ساخته شده اند. الكترودهاي سوزني سه فايده اساسي دارند: 1 – بواسطه اينكه نياز به آماده سازي پوست نيست، كاربرد آنها سريعتر است. 2 – اين التكرودها در كل طول مدت آزمون هاي AEP از الكترودهاي ديسكي قیمت سمعک زیمنس بسيار با ثبات تر هستند. 3 – امپدانس بين الكترودي به اندازه كافي پايين است و متوازن است اگر چه زمان زيادي براي صاف كردن موضع نصب الكترود صرف نشده است.

الكترود trans tympanic membrane: قبل از قراردادن سوزن الكترود توسط اوتولوژيست توسط (89%) phenol پرده تمپان بي حس مي شود.

آرايش الكترودي: electrode arrays

از تركيب دو سري الكترودهاي ثبات، آرايش الكترودي (montage) ايجاد مي شود. در ABR يك آرايش الكترودي تك كاناله توصيه مي شود (لوبول اپسي لترال يا Fz-Ai) در بعضي موقعيتها نظير انجام ABR از طريق BC اضافه كردن يك كانال دوم براي تشخيص بهتر موج I، توصيه مي شود. (لوبول كنترالترال يا Fz-Ac) آرايش الكترودي اپسي لترال (Fz-Ai) موج I تا V را بوضوح ايجاد خواهد كرد و تشخيص موج I را تسهيل خواهد نمود. (موج I در آرايش اپسي لترال بوضوح وجود دارد و در آرايش كنترا لترال وجود ندارد). تفاضل ديجيتالي شكل موج بدست آمده از آرايش كنترالترال از آرايش اپسي لترال، يك شكل موج افقي (اشتقاقي) ايجاد خواهد كرد. استفاده از الكترود inverting به صورت غيرجمجمه اي (noncephalic) (كه يك الكترود مرجع واقعي خواهد بود) مباني الكتروفيزيولوژيك معيني دارد و گاهي اوقات براي تشخيص يا مشاهده با وضوح بيشتر بعضي از امواج انتخابي كاربرد دارد.

جايگاه الكترودها در ثبت AMLR در سالهاي اخير، شاهد تغييراتي بوده است. قبلا تنها براي الكترود noninverting از جايگاه خط وسط midline استفاده مي شد ) Cz يا  (Fz . اخيرا براي ثبت AMLR از جايگاه هاي متعدد جمجمه اي (فرق سر) براي قرار دادن الكترودهاي noninverting استفاده مي شود. امادر مورد الكترود inverting، بعضي محققين به ثبت AMLR از طريق آرايش دو كاناله ادامه مي دهند. در اين آرايش يك الكترود مشترك  noninverting در خط وسط قرار مي گيرد، و الكترودهاي inverting روي گوش همسو و ناهمسو نسبت به محرك، قرار مي گيرند. اين آرايش براي افزايش مداخلات متفاوت از گوش همسو و ناهمسو، انجام مي شود.

الكترودهاي Ear Clip: در اين نوع الكترود دو صفحه يا ديسك به يك ابزار فنري شكل متصل هستند و هر ديسك در يك سوي نرمه (لوبول) قرار مي گيرد. مقداري ماده هدايت كننده (Condueting) (نظير ژل، كرم يا paste) روي دو سطح لوبول قرار مي دهيم و بعد الكترودها را روي اين ماده مي گذاريم بواسطه فشاري كه فلز وارد مي آورد، اين الكترودها ثابت مي شوند و نيازي به چسب نيست، قیمت سمعک اینترتون اين الكترودها مزاياي متعددي دارند: 1 – دامنه AP در الكترودكوكلئوگرافي يا موج I در ABR، 30 درصد نسبت به هنگاميكه الكترود روي ماستوئيد قرار مي گيرد، افزايش مي يابد. 2 – براي ثبت ABR از طريق BC، قرارگيري الكترود روي لوبول فاصله بين الكترود و ويبراتور استخواني را افزايش مي دهد و در نتيجه از آرتيفكت الكتريكي كاسته مي شود. 3 – بواسطه فشار قابل توجهي كه از الكترودها به سطح پوست اعمال مي شود و نيز بخاطر دو برابر بودن سطح تماس الكترودها امپدانس بين الكترودي پاييني به دست خواهد آمد. 4 – در كاربرد اين الكترودها به چسب براي نگاه داشتن آنها روي پوست نيازي نيست. 5 – در صورتيكه در حين تست، الكترودها (مثلا توسط كودكان) كشيده شوند، جايگذاري مجدد انها ساده و مطمئن است. 6 – مي توان آنها را بارها و بارها مورد استفاده قرار داد و هزينه را كاهش داد.

الكترودهاي يكبار مصرف: ابتدا براي استفاده در برنامه هاي بيماريابي نوزادان، طراحي شدند. منطقه Disc آنها نسبتا كوچك است (حدود 20 تا 25 ميلي متر) سه مزيت بر آنها مترتب است: 1 – نياز به استفاده از ژل هادي نيست. 2 – نياز به چسب نيست. 3 – به كنترل عفونت كمك مي كند چون يكبار مصرف است.

كاستيهاي آنها عبارتند از: 1 – قيمت 2 – محدوديت در موارد به كار رفته در آنها. (انواع آلياژ در آنها در دسترس نيست)

الكترودهاي كانال گوش: (Ear Canal Electrodes)

رايج ترين نوع آنها، tiptrode است. مجموعه اي كه از هدفن و الكترود است. الكترود از يك فوم (پلي اورتان) كه با يك پوشش نقره اي پوشانده شده، تشكيل مي شود. معمولا تيوب مربوط به آن 250 ميلي متر است. بخش نقره اي tiptrode در دو سايز وجود دارد. (13 و 10 ميلي متر) سايز كوچكتر (ويژه اطفال) براي خيلي از كانال هاي كوچك (كانال هاي گوش زنان) مناسب است. در كاربرد tiptrode هيچگاه از ژل يا paste استفاده نمي كنيم زيرا مشكل ساز است.

الكترود پرده تمپان tympanic membrane electrode به نوك الكترود اندكي ژل مي گذاريم و البته اين نكته مهم است كه حتما ژل باشد. چون paste  بعد از مدتي (چند دقيقه) سخت مي شود و به سطح پرده مي چسبد. معمولا امپدانس بين الكترودي خيلي پايين نيست (>5 to 10 kohm) زيرا نمي توان سطح TM را براي نصب الكترود روي آن آماده كرد.

 در آمادگي دادن براي ECOCHG: وقتي foam plug داخل كانال گوش بيمار قرار بگيرد، تا 20 دسي بل كاهش شنوايي براي او ايجاد مي‌كند بنابراين بلندتر با او صحبت كنيم.

در TT ECOCHG بعد از قراردادن الكترود، زمان انجام تست كمتر از 10 دقيقه خواهد بود.

در آمادگي AMLR: آرامش داشتن بيمار بسيار مهم است. در بيماران دچار تنش، آرتيفكت PAM (عضله پشت گوشي) باعث مزاحمت در كسب پاسخ مي‌شود. بنابراين چالش  در AMLR اين است كه بيمار بايد حداكثر آرامش را داشته باشد اما به خواب نرود. زيرا خواب هم از دامنه AMLR مي‌كاهد و تغيير مراحل خواب باعث تغيير يافته‌هاي تست مي‌شود. هنگاميكه مجبور شويم بين ثبت نتايج از يك بيمار دچار تنش (Tense) و حالت خواب يكي را برگزينيم، دومي را انتخاب خواهيم كرد. زيرا در اين بيماران سخت، خواب، كيفيت امواج را افزايش مي‌دهد. بايد به بيمار توضيح دهيم كه الكترود در دو طرف سراو قرار خواهد گرفت. (روي مو)

در آمادگي ALR: 1) بيمار بايد بيدار باشد (بالغين) 2) بيمار بايد در خواب عميق باشد (نوزادان و كودكان خردسال)

در بيماران بالغ، آنها بايد ضمن بيداري كاملا آرام (Relax) باشند. ولي به خواب نروند.

ترتيب انجام تستها در يك مجموعه تست:

ALR → P300→ AMLR → ABR/ECOCHG

 آمادگي در P300:

بيمار مي بايست اهداف مربوط به توجه را در آزمون را مورد توجه قرار دهد. قیمت سمعک سونیک در طول آزمون بيمار مي‌بايست هوشيار باقي بماند و خواب آلوده نشود.

پاسخ P300 Passive يعني (P3a) را مي‌توان بدون نياز به جلب توجه بيمار به محرك ثبت كرد.

سه اصل كلي در اندازه‌گيري AER:

اصل محرك:

بهترين نرخ ارائه محرك، مستقيما به سرعت پاسخ بستگي دارد.

پاسخ‌هاي زودرس، ABR, ECOCHG پاسخهاي سريع هستند كه با نرخ محرك سريعتر به دست مي‌آيند در صورتيكه پاسخ‌هاي ديررس (AMLR يا P300) پاسخهاي كندتري هستند كه با نرخ محرك آرام‌تر بدست مي‌آيند.

اصل فيلتر:

حذف فعاليت الكتريكي نامطلوب (نويز) ضمن حفظ پاسخ يا فعاليت الكتريكي مطلوب.

پاسخ‌هاي زودرس، (ECOCHG – ABR) ، پاسخ‌هاي سريعي هستند كه بيشتر محتواي انرژي در فركانسهاي بالا دارند.

- الكتروكوكلئوگرافي شامل دو پتانسيل حلزوني (برانگيخته شده توسط صدا) و پتانسيل عمل مربوط به عصب هشتم مي‌باشد (compound action .p)

- دو پتانسيل حلزوني عبارتند از SP , CM.

CM اولين بار توسط wever, Bray در تجربيات كلاسيك نروفيزيولوژي شنوايي قیمت سمعک ریساند و 50 سال قبل، ثبت گرديد. (wever & Bray)و از آن به بعد به صورت گسترده‌اي در مجموعة ABP، مورد مطالعه قرار گرفت.

11- CM يك پتانسيل AC است كه از شكل موج محرك و نيز ارتعاش غشاي قاعده‌اي متابعت مي‌كند. (لذا از واژة ميكروفونيك) استفاده مي‌شود. CM هيچگونه زمان نهفتگي ندارد و همراه با ارائه محرك، آغاز مي‌شود. از سلولهاي موئي بر مي‌خيزد و حداقل در حلزون طبيعي، از سلولهاي موئي خارجي OHCها، منشا مي‌گيرد. در ثبت خارج حلزوني، مثلاً در پرومونتوري يا داخل مجراي گوش خارجي CM، فعاليت سلولهاي موئي خارجي در قسمت قاعده از غشاي قاعده‌اي را نشان مي‌دهد.

مكانيسم‌هاي كه براي توليد CM معرفي شده‌اند، 1- شتاب حركت سلول‌هاي موئي،  2- جابجايي غشاي قاعده‌اي،  3- فعاليت پتانسيل گيرنده كه در راس سلولهاي موئي متعاقب خم شدن استريوسيليا ايجاد مي‌شود، محرك تك قطبي (Rare يا Cond) موثرترين تحريك براي بر انگيختن CM است، در صورتيكه با ارائه متناوب اين هر دو محرك (محرك متناوب)، CM حذف مي‌شود.

12- SP (پتانسيل تجمعي) يك پتانسيل DC است كه پس از ارائه يك تن مداوم (continuous Tone) يا محرك آكوستيكي گذرا، نظير كليك يا تن بدست ايجاد مي‌شود. اين پتانسيل انعكاس خواص غير خطي حلزوني است.

منشا دقيق SP در حلزون از زمان كشف آن، سوال بر انگيز بوده است. 1- محصولات اعوجاجي كه توام با بي‌نظمي‌هاي غشاي قاعده‌اي و جابجايي سلولهاي موئي هستند، 2- توليد بعدي جريان الكتريكي، 3- فعاليت سلولهاي موئي داخلي و خارجي، در توليد SP دخيل دانسته شده‌اند.

Durrant و همكارانش، سلولهاي موئي داخلي را منشا  SP دانستند. آنها نشان دادند كه تخريب سلولهاي موئي داخلي در حلزون خوكچة هندي با كربوپلاتين، بيشتر پتانسيل DC كه با SP مرتبط است را كاهش مي‌داد.

سلولهاي موئي خارجي نيز در سطوح شدتي پايين، در فعاليت سلولهاي بدني داخلي، موثرند و بنابراين مي‌توانند در توليد اجزاء SP نقش ايفا كنند. (wuyts et al 2001)

غشا پلاسمایی از لحاظ عملکردی و نه از لحاظ فیزیکی،در ادامه ی غشا هسته،رتیکولوم آندوپلاسمیک(ER) و دستگاه گلژی قرار گرفته است.این ارگان ها در واقع از محدوده های غشایی واکوئل ها عبور می کنند و از یک قسمت به قسمت قیمت سمعک اینترتون دیگر به صورت پروتئین های تولیدی که اصلاح،دسته بندی و تحویل داده شده اند به مقصد مورد نظر می روند،که البته چه آن محل در داخل سلول باشد و چه در خارج سلول.

سیستم غشایی سلول شامل پوشش هسته،غشا آندوپلاستی زبر و صاف (ER)،دستگاه گلژی و غشای پلاسمایی.این ساختار های غشایی مرزی وظیفه ی اتصال و ارتباط با یکدیگر را به وسیله ی ارتباطات مستقیم فیزیکی و درون کیسه چه هایی که جوانه می زنند،دارند.جریان یک طرفه ی ماکروملکول ها درون این سیستم اجازه ی تعدیل و تغییرات هماهنگ،بهم آمیختن و بسته بندی پپتید های خام،که نیازمند این هستند که از لحاط عملکردی کامل شوند و به محل سلولی مناسب تحویل داده شوند،را می دهند.ملکول ها ممکن است در غشا سلولی غوطه ور باشند و یا با (ER) برای تعدیل مناسب قبل از استفاده ی سلول ها،ترکیب شود.

شبکه ی آندوپلاسمی

شبکه ی آندوپلاسمی سیستمی است که از لوله های مسطح و یا کیسه هاسس که در امتداد غشا هسته،ادامه پیدا کرده اند.غشا پلاسمایی ای آر به صورت ناهموار،نصفی از غشا کلی سلول های نوعی از یوکاریوت را تشکیل می دهد و همچنین ممکن است 10٪ از حجم سلول را اشغال کند.

شبکه ی آندوپلاسمی یک نقش مرکزی را در اتصالات پروتئین و لیپید ها بازی می کند و همچنین در ذخیره ی یون کلسیم در سلول نقش مهمی دارد.کلسیم تعدادی از پاسخ های سلولی به سیگنال های خارج سلولی،که باید وقتی به آنها نیازی نیست،جدا شوند،را فعال می کند.کلسیم های الزامی مخصوص پروتئین ها و کلسیم پمپ ها که به عنوان Ca ATP as شناخته می شوند،به جداسازی کلسیم از سیتوزول کمک میکند.این یک آزادسازی تکراری کلسیم توسط ER سلول های ماهیچه است که ادغام فیبریل های ماهیچه را تنظیم می کند.